康复的早期介入

苏北医院康复医学中心  陈波

康复医学服务的对象是功能障碍患者，综合性医院康复医学科主要收治神经内外科、骨关节功能障碍患者为主。我院于2006年建科之初即已开展相关疾病的早期康复。近年来，随着院领导的大力支持，康复医学中心相继开设了两个早期康复中心，分别为神经康复中心和骨与关节康复中心。其中神经康复中心主要从事脑血管疾病、脑外伤以及老年病的早期康复；骨与关节康复中心主要从事髋、膝关节置换和关节镜术后以及脊髓损伤、四肢骨折术后的早期康复。

神经内外科患者病后常可有肢体瘫痪、言语、记忆、思维等一系列障碍，有时还会有精神、行为异常。如治疗、康复不当遗留半身不遂、言语不利等，其致残率极高。在我国，由于预防医学和康复医学发展较晚、健康知识的普及不够、现有医疗条件不足、医务人员及广大群众对神经康复的重视程度不高，同时，综合医院及社区医疗机构对神经系统疾病的治疗更多的仅专注于急性期生命的抢救，而对患者病情稳定后的康复治疗尚缺乏足够的重视，因而错过了早期神经康复的最佳时机，延缓了早期康复和随后的正规康复进程，使许多病人产生了废用综合征——肌肉萎缩、关节挛缩、骨质疏松、脱钙、直立性低血压、心血管功能衰退及精神衰退等。

所谓早期康复，是指病人在患病后，只要生命体征稳定、神志清楚、神经系统症状不再恶化，48小时后即可进行功能康复。神经内外科病人发病1周内大都可以采用康复措施。根据神经系统疾病遗留的后遗症，现在采用的康复手段较多，如针对运动功能障碍采用的Bobath 疗法、Rood 疗法、Brunnstrom 疗法、和PNF 疗法，还有近年来提出的新的方法，如减重步行训练、强制性使用运动疗法及经颅磁刺激等；针对语言功能障碍采用的Schuell刺激法、PACE促交流效果法和非语言沟通训练法等；针对吞咽功能障碍采用的冷刺激和空吞咽法、模拟吞咽训练法及口唇和舌的训练等；针对心理障碍采用的心理治疗、工娱疗法等等。

发生机体功能障碍后，病人的身体会发生一系列的变化，如偏瘫侧的关节、肌肉会在起病后一两天内发生挛缩；偏瘫肢体若不活动，30小时后便开始发生疏松；长时间卧床将导致人体衰弱。要避免这些危害发生，康复训练是唯一有效的途径。资料显示：发病3-7天内进行康复治疗，达到生活基本能自理需45-53天；而超过一个月进行康复治疗，达到同样效果需3-6个月。一般地说，康复治疗的最佳时间为脑梗死发病后3天，脑出血发病后5-7天，可与药物治疗同时进行。

临床医学针对的是疾病本身，目的在于祛除病因、逆转病理或病理生理异常；而康复医学直接面对的是功能障碍，强调积极主动的功能训练，而且在生理功能无法恢复的情况下，强调采用代偿或替代的途径，增强患者的适应能力，并逐渐恢复实际运动能力。对于临床上经过权威专家判定已无任何医疗价值的重症神经疾病病例，全面系统地采取康复锻炼仍是有意义的，至少可以有效预防并发症的发生，纠正一些特殊问题，如痉挛、吞咽困难、慢性疼痛及大小便障碍等。

早期康复的目的
1、防止并发症：如坠积性肺炎、压疮与下肢伸静脉血栓等。

2、防止废用综合征产生：急性脑血管病患者由于制动，一般3周后即可有肌肉萎缩、关节挛缩和变形、骨骼脱钙与疏松、血压降低，年迈患者就此卧床不起，心血管功能和精神意志衰退等情况出现。它不仅加重了病情，而且给以后康复带来困难，要纠正这些由瘫痪引起的继发性障碍，有时比康复瘫痪时间要长和困难。
3、防止肢体痉挛产生：适当的肌肉张力是维持正常活动所必须，过低或过高（痉挛）的肌张力均会影响肢体的正常活动，共同运动及联合反应，其最后结果就是上肢以屈肌占优势，下肢以伸肌占优势的痉挛姿态（即Wernnicke—Mann姿态），严重影响上下肢功能。故在这种痉挛姿态未产生前就应采取康复治疗，预防或减轻其发生。
4、要通过对头部、健侧肢体的施加抵抗运动，诱发联合反应，维持关节活动度训练，利用支具保持手的对掌状态，尽可能使用患侧手，使康复刺激能输入中枢，反馈地提高运动功能。

早期康复的方法

应用于患者病后至2周内的早期即病后卧床致立位，即由被动运动致辅助自身运动阶段的康复。
1、要合理选用床垫：床太硬易发生压疮，太软，身体下陷，变换体位不易，下限臀部且易发生股关节屈曲挛缩。
2、体位改变：应2-3小时定时翻身，侧卧或半侧卧，多卧向健侧。防止患侧上肢及肩关节牵拉受压损伤。
3、保持良好肢位：可预防关节挛缩。
（1）仰卧位：头正或向患侧，患侧上肢肩胛带尽量向前伸出，预防肩关节半脱位，肩关节外展、外旋；在上臂与躯干间放一浴巾卷，防止肩关节内收、内旋；肘关节为防止上肢屈肌紧张，应保持伸展位；患肢下垫软枕，其高度略高过于心脏位，以防止水肿；腕关节略背屈，手卧毛巾卷，掌心向上，以防止手指屈曲；患侧下肢、臀部亦应垫以软枕，使骨盘与髋前挺；大腿稍向内压紧或内旋，整个下肢外侧以软枕或沙袋垫压，使患侧下肢维持在中立位或稍内旋位，防止日后因股内收肌群乏力的划圈步态；膝关节下垫以软枕使稍屈起，踝关节使呈90゜，不使下垂与内翻；这是防止形成Wernnicke—Mann姿态而设计的一套抗痉挛方法。
（2）侧卧位；应鼓励患者每日侧卧一定时间，以防止由仰卧带来的伸肌紧张，患侧与健侧卧位应交替进行，健侧位为主；患侧在上时，保持肘关节伸展，腕关节背屈，诸指展开或卧一毛巾卷，髋、膝关节屈曲；踝关节尽量背屈，健侧肢体则自然放置；患侧在下时，将患肩拉出，避免受压和后缩，患肩前伸，肘伸直，前臂旋后，手指伸开，膝微屈，踝关节尽量保持90゜；为避免受健腿压迫，健患腿间应放置软枕。
4、被动活动：从发病当日起，患者不能在床上主动活动者应做肢体关节的被动活动，每日2次，活动的肢体应放松，使关节活动充分；应先由大关节开始，后顺序到小关节，多做肩外展、外旋、前臂旋后、踝关节背屈及指关节的伸展活动；要谨防肩关节因活动过度而受损，肩关节外展、屈曲不得超过90゜，是正常活动范围的50%，若病人出现痛楚表情时即停止活动，每次每个关节至少重复活动5-7次。
5、坐位训练：坐位训练在脑血管病后5日即可进行，先取30゜-40゜位，每2~3天增加10゜，每天持续5-10分钟，达到能维持90゜，持续30分钟后就可训练坐位耐力，轻型病人可以免去耐力训练；训练前后注意观察病人反应，侧脉搏，必要时观察血压，防止意外；训练半坐位时宜同时保护不因上肢软瘫而发生肩关节半脱位，将患肢前臂以三角巾吊于颈部；坐位时，双上肢置于平台或床前移动餐桌上，以后再进入坐位平衡训练，即在坐稳后由两侧或前后交替推动患者，训练调整平衡，不使倒下，此时即具有躯干平衡能力。
6、床上动作训练：与坐位训练同时应作床上活动训练，（1）翻身：患者平卧屈肘，用健手托卧住患肘，将健腿插入患腿下方，在躯干旋转同时，用健腿抬动患腿即可转向患侧，如患侧上肢尚能伸肘时，则由健侧手与患手对掌相卧，健侧拇指应在患侧拇指之下，以便能托举起两上臂，屈膝（可由他人帮助），先将上举的双手摆向健侧，再反摆向患侧，乘摆动惯性，就可翻向患侧。（2）移动：平卧，先将健足插向患足下方，用健足勾住患足向健足侧移动，后用健足和肩支住臀部将下半身移向健侧，后再将头顺移致健侧。（3）搭桥运动训练：两下肢屈膝，如不能立住，可由工作人员或家属一手扶持，使两膝屈起并拢，两脚心朝床面而立，另一手扶定臀部，以后嘱患者抬起臀部，如此形成桥形，可反复进行；如下肢已有力支持，尚可训练单腿搭桥运动，此动作有利于置入便盆，它压迫肩部使肩向前，上臂外旋，可对抗肩减退缩与上臂内旋，并可减轻下肢肌紧张与痉挛。（4）躯干活动训练：两下肢屈曲成90゜，膝部并拢，足底平立于床面，然后轻柔有节奏地左右摆动，当向左摆时，患者头、肩朝向右，向右摆时，头、肩朝向左；另一方法为患者取侧卧位，患侧在上，工作人员一手扶持患肩，另一手扶持患侧髋部向相反方向轻柔，节奏地推动，使患者肩部与骨盆部向相反方向运动；此种髋、肩反向运动有利于减轻躯干的肌肉痉挛。（5）起坐训练：由仰卧位起坐可分四步骤，将健侧腿伸置于患腿下方，患腿带致床侧，病人转致侧卧位并以健侧前臂支撑躯干，将头抬起致直立位，用健侧上肢推动支撑使躯干直立，坐于床边。
    在患者顺利完成上述康复进程并取得成效后，就可进入恢复期的功能康复训练。如言语功能、认知功能、ADL能力等的康复训练。还有站立、转移、行走等的训练。训练不可间断，使患者能早日康复，回归家庭和社会。
▲ 站立架 砂磨台 

1、站立架是一种将自身不能站立的患者固定在站立位，进行站立功能训练的装置。分为脑瘫儿童站立架、单人、双人、四人站立架等品种。用于截瘫、脑瘫等站立功能障碍者进行站立训练，以改善或避免长期坐、卧导致的并发症。利用站立架进行多种康复训练、游戏活动。
2、砂磨台是进行上肢功能训练的台子。用途：用于上肢肌力、协调性和关节活动度训练。
▲ 手指分离板橡筋手指练习器

手指分离板是训练手指分开和伸展的器械。用途：*防止和矫正手指挛缩畸形；*可有效地防止偏瘫的“钩形手”。
骨折后的康复和治疗原则
骨折尤以四肢脊柱多见，因长期卧床，常并发肺炎、压疮、血栓性静脉炎、深静脉血栓形成、尿路感染、膀胱结石、骨化性肌炎及关节畸形，康复的早期参与，可减少并发症，加快恢复，促进其功能恢复与代偿功能的建立，减轻伤残程度。
（一）首先进行康复评定：关节活动范围测定；肌力、肌耐力评定；肢体围径和长度的测定；步态的分析；日常生活活动能力评定；肌电图、运动诱发电位检查等。
（二）治疗原则：
1、康复治疗必须保持骨折良好的对位对线，促进骨折愈合。鼓励有利于骨折愈合的活动（如使骨折短端紧密相接、相互嵌插）；对骨折愈合不利的活动（如使骨折断端成角、旋转、分离）须严加控制。
2、康复治疗必须恢复和加强肢体的固有生理功能。前臂骨折时除进行手功能锻炼外，还需注意肩部的活动。
3、康复治疗应从整复固定后开始，并贯穿于全部治疗过程，要循序渐进、由简到繁，直至功能恢复。
4、康复治疗要在专业康复治疗师指导下进行，不可暴力强行，同时要充分发挥患者的主观能动性，医患密切配合。
（三）治疗作用：
1、肌肉收缩能促进局部血液淋巴循环，肌收缩所产生的生物电有助于钙离子沉积于骨骼，促进骨愈合；肌收缩可防止废用性肌萎缩。
2、关节运动能牵伸关节囊及韧带，防止其缩短，并能促进关节内滑液的分泌与循环，从而预防关节内粘连。
3、促进局部血肿及渗出液的吸收，减轻水肿与粘连。
4、改善患者情绪，增强新陈代谢及各器官功能，防止合并症的发生。

一般而言，疾病、损伤的急性期康复治疗在各专科进行，由各专科医师提出会诊申请，康复医师根据患者的疾病诊断、康复评定所明确的障碍程度，规划设计早期康复治疗方案。由康复治疗师实施具体的康复治疗。疾病稳定、伤口拆线即可转入康复医学科病房接受完整的康复治疗，如脑梗塞患者病情稳定后即可在床边进行早期康复治疗，5天-2周可转康复病房，脑出血患者2-3周可转入康复病房，脊柱骨折、脊髓损伤伴截瘫患者在手术后不影响脊柱稳定的情况下即可进行床边早期康复，拆线后转入康复科。