一、腔隙性卒中的处理

　　上海仁济医院  李焰生教授

　　腔隙性卒中的治疗：

　　急性期治疗：溶栓治疗

　　二级预防：降压，抗血小板，他汀类；其他

　　急性期治疗：

　　溶栓治疗：脑白质损伤和多发性U是独立的出血危险因素，但不是溶栓治疗的禁忌。CMB者较无CMB者溶栓后颅内出血的相对风险为1.9，尤其是位于脑叶疑似CAA者。（Intracerebral haemorrhage after thrombolysis for acute ischaemic stroke :an update,JNNP 2008）

　　主要讨论的问题：

　　1. 腔梗相对良性，在没有明确血栓的情况下，药物血管再通是否有益？

　　2. 小血管疾病（SVD）是出血的高危患者，溶栓是否增加出血？

　　结论

　　急性腔隙性梗死溶栓是有效治疗，虽然增加出血的危险（中重度WML者的症状性出血率10%），但不是绝对禁忌症。

　　SPS3:腔梗患者抗血小板研究：

　　1. 180天内发生腔梗的患者3020例，平均随访3.5年；

　　2. 随机接受2个干预措施的析因设计：

　　抗血小板治疗（双盲）

　　阿司匹林325mg+安慰剂

　　阿司匹林325mg+氯吡格雷

　　血压控制（开放标签）：

　　“常规”：130-149mm Hg（收缩压）；

　　“强化”：

　　3.终点：

　　主要终点：卒中复发

　　次要终点：主要血管事件、认知功能下降、死亡

　　SPS3：阿司匹林+氯吡格雷与单用阿司匹林比较：联合治疗的脑出血危险是单用阿司匹林的1.97倍（NEJM，2012，367:817-825）

　　ASA failure：对SPS3亚组分析，比较2151例无阿司匹林失败和838例阿司匹林失败者（服用阿司匹林期间发生梗死），观察加用氯吡格雷是否有效？结果是加用阿司匹林者没有显著差异，但增加GI（胃肠道）出血。

　　SPARCL-卒中亚型：常规治疗基础上阿托伐汀积极治疗显著降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险。

　　相关文献：

　　1.Thrombolysis in acute stroke patients with cerebral small vessel disease, cerebrovasc Dis, 2014,12.5-13）

　　二、抗血小板治疗在卒中预防中的应用规范与实践

　　四川大学华西医院  何俐教授

　　首次卒中风险评估

　　应用风险评估工具，如AHA/ACC,心血管风险计算器，是合理的。因为此类工具可帮助识别那些能从治疗干预中获益的人群以及不能基于任何单一危险因素治疗治疗人群，还可以警告医师和患者可能的风险，但基础治疗策略应基于患者整体风险（IIa/B）

　　抗血小板治疗

　　1.脑管疾病危险性是足够高的（10年风险> 10%）（包括但不限于卒中）预防性使用阿司匹林是合理的，其获益超过与治疗相关的风险（IIa/A ）

　　2.对于女性糖尿病患者，阿司匹林（每天81mg或100mg隔日）作为卒中的一级预防其收益会超过与治疗相关风险（IIa/B ）

　　3.对于低风险的个人，预防性使用阿司匹林是无效的（III/A）

　　4.不存在其他高危因素的糖尿病患者，预防性使用阿司匹林无效的（III/A）

　　5.同时存在糖尿病和无症状外周动脉疾病（踝肱指数<0.99）阿司匹林预防第一次卒中是无效的（III/B）

　　无症状颈动脉狭窄

　　1.颈动脉狭窄患者应每天服用阿司匹林和他汀类药物。这类患者还应该筛查其他可治疗的卒中危险因素，并采取合适的医疗手段干预，且建议其改变生活方式（I/C）

　　2.对于要进行颈动脉内膜剥脱手术的病人，除非有禁忌症，否则术前术后都应该使用阿司匹林（I/C）

　　糖尿病

　　1.10年心脑血管疾病风险低的糖尿病患者，阿司匹林作为卒中一级预防有效性尚不明确（IIb/B）

　　对于糖尿病2型患者预防性用低剂量阿司匹林，不能降低脑血管事件的发生。[Low-does Aspirin for primary prevention of Atherosclerotic Events in patients with type 2 diabetes（JAMA, 2008, 300（18）

　　房颤

　　对非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc分数为1的病人且出血并发症风险在可接受范围内，应适当选择使用抗血栓形成、抗凝、或者阿司匹林（IIb/C）

　　中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014(中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组)：

　　主要内容：

　　1. 危险因素控制

　　2. 大动脉粥样硬化性血管病变干预

　　3. 非心源性栓塞的卒中或TIA抗血栓治疗

　　4. 心源性栓塞的药物治疗

　　5. 其他特殊情况下卒中患者治疗

　　抗血小板治疗

　　1.抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（I/C）

　　2.小卒中或TIA在发病24小时内可予阿司匹林联合氯吡格雷，持续使用90天（IIb/B）

　　3.长时间（2-3年）联合使用阿司匹林和氯吡格雷会增加出血风险，不推荐常规长期用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（III/A）

　　4.对于非心源性卒中或TIA患者，推荐使用血小板治疗预防复发，而非抗凝（I/A）

　　5.阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗（I/A）、阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d 联合应用都是初始治疗的合理选择（I/B）

　　6.单用氯吡格雷（75mg）时可以替代阿司匹林单用或阿司匹林/双嘧达莫联合二级预防的合理选择（IIa/B），这一推荐也适用于对阿司匹林过敏的患者

　　颅内动脉粥样硬化

　　1.对于颅内大动脉狭窄50%~99%导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（I/B）

　　2.对于由颅内大动脉中度狭窄（70%~99%）导致的近期（30天以内）发生卒中或TIA的患者，阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（IIb/B）

　　3.对于有颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA患者，选择单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用、或单用西洛他唑的证据尚不充分（IIb/C）

　　主动脉弓粥样硬化

　　1.对有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中/TIA患者，推荐抗血小板治疗（I/A）

　　2.对有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中/TIA患者，推荐他汀治疗（I/B）

　　3.对有主动脉弓粥样硬化的缺血性卒中/TIA患者，口服抗凝剂华法林的有效性不明确（I/C）

　　4.卒中二级预防不推荐实施主动脉弓动脉内膜切除术（III/C）

　　卵圆孔未闭

　　1.卵圆孔未闭（PFO）的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（I/B）

　　2.对于PFO并发静脉栓塞的缺血性卒中的患者，可使用抗凝治疗（I/A），当有抗凝禁忌症时，下腔静脉滤器的使用是合理的（IIa/C）

　　3.对于PFO的卒中患者，没有足够的证据支持推荐PFO封堵术（III/A）

　　颅内出血后抗栓药物的使用

　　推荐意见：

　　（1）抗栓治疗相关颅内出血发生后，应评估患者的抗栓风险及效益，选择是否继续抗栓治疗（II/B）

　　（2） 在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后开始（II/B）

　　（3） 对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指证，可以考虑继续进行抗栓治疗（II/C）