宝应县新农合
宝应县新型农村合作医疗相关政策宣传
一、参合对象
农村居民(含中小学生)以户为单位参加新农合，居住在镇(区)的城镇居民和其他人员自愿参加新农合。已参加城镇居民和城镇职工基本医疗保险的人员不得重复参加新农合,如重复参加亦不重复报销。当年度出生婴儿、退役士兵在筹资期外亦可参加当年度新农合。婴儿出生之日起 15个工作日内，凭父母新农合就诊卡全额缴纳参合费用后，办理参合手续。
二、筹资标准
2015年度新农合人均筹资不低于 460元，其中参合人员个人缴纳 120元(含大病保险费用)，其余部分由各级财政补足到位。以户为单位，一次性缴纳。
三、转诊制度
因病情需要转诊到县外就医的，必须经县内二级医院(县人医、中医院、妇幼院、二院)、专科医院(沿河精神病院)诊治后,根据病情办理转诊手续。
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对县外已实行联网即时结报的定点医院(苏北人医、淮安市一院、八二医院、南京八一医院、中大医院)和重大疾病省指定医院，必须经县人医、县中医院诊治后,根据病情在网上申请，申请人携带身份证、新农合就诊卡到县合管办(新农合大病保险结报点、人寿公司柜面)办理转诊手续。
四、补偿政策
(一)门诊补偿
县内实行基药的一级定点医疗机构和村卫生室(社区卫生服务站)门诊医药费用报销比例分别为30%、40%，每人日补偿限额分别为40元、20元。县内二级定点医疗机构及县外医疗机构普通门诊医药费用不纳入报销范围。每人每年普通门诊补偿限额300元。
(二)住院补偿
1、起付线。县内一级、县内二级、县外定点医疗机构起付线分别为200元、400、600元，结报补偿时从符合补偿范围的医药费用中扣除，每结报一次扣除一次起付金额。
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2、补偿比例。参合居民在县内一级、二级定点医疗机构住院治疗，可报医药费用分别按85%、70%补偿比例进行即看即报(外伤中毒除外)。转诊到县外二级及以上定点医疗机构的住院可报医药费用补偿比例为45%，其中，转诊到已实行异地联网结算的按50%比例即看即报(外伤中毒除外)。凡办理转诊手续在县外定点医疗机构就医的参合人员住院实际补偿比低于30%的，按30%予以补偿。县外非定点、未按规定办理转诊的二级及以上医疗机构补偿比例为35%。
3、外伤(中毒)住院病人实行限额补偿。外伤(中毒)病人住院后无明确第三方承担费用的，住院医药费用限补1万元，实际补偿额低于限额的按实际住院比例补偿。
4、封顶线。参合人员年度内住院费用累计补偿限额提高至18万元。
(三)特殊补偿
1、特殊慢病门诊补偿
凡符合特殊慢病诊断标准的按下列情况给予补偿。
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(1)恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、慢性肝病(慢性活动性肝炎、肝硬化)、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病的门诊费用，在二级(以上)定点医疗机构就诊的，凭疾病诊断证明参照二级(以上)同级住院补偿标准予以结报。
(2)Ⅱ型糖尿病、高血压病Ⅲ期、重性精神病、类风湿性关节炎、肺心病、支气管哮喘的门诊费用，在二级(以上)定点医疗机构就诊的，凭疾病诊断证明参照二级(以上)同级住院补偿标准予以结报，年补偿限额为3000元。
2、重大疾病
参合对象中第一诊断符合省定重大疾病诊断标准的儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、原发性肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗塞、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、慢性粒细胞性白血病、血友病A等20个重大疾病，实施定点救治并采取全程规范化治疗的，按定额或限额费用标准的70%比例补偿。
五、补偿程序
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(一)普通门诊和住院
县内定点医疗机构就医，门诊和住院实行网上即看即报(外伤、中毒除外)，逾期不补。县外一级医疗机构、营利性医疗机构和境外医疗机构住院医药费用不予补偿。
(二)特殊慢病
特殊慢病报销须由患者(家属)提交《特殊慢病报销申请表》，经参合所在镇(区)合管办初审、县二级医院及专科医院专家组成员审核确认后，到所在镇(区)合管办每年12月份集中办理结报补偿。
(三)县外住院
参合人员在县外联网定点医疗机构住院除外伤、中毒外，凭身份证、新农合就诊卡和转诊审核单即看即报;在非联网医疗机构住院发生的医药费用，凭住院原始票据、费用清单、出院记录、转诊证明、身份证、新农合就诊卡到参合所在镇(区)合管办办理结报补偿手续。
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六、新农合大病保险
参合人员年度内发生的住院费用和特殊慢病门诊费用，经新农合补偿后，个人负担超出15000元以上的合规医药费用(可报费用)实行分段累进，由人寿保险公司予以补偿。起付线以上至5万元(不含)报销50%，5万元至10万元(不含)报销55%，10万元至15万元(不含)报销60%，15万元以上报销65%。非转诊及未按规定转诊的按照上述分段报销比例的50%予以报销。年度内费用累加计算，最高理赔金额20万元。
七、友情提醒
持卡就诊，凭卡报销。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取新农合基金的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将受到相关法律制裁。
咨询服务电话：0514-88235661(县合管办)。
苏公网安备 32100202010036号
