江苏省苏北人民医院

特殊病种与特药篇

扬州医保申请特殊病种办事指南

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1、适用范围

扬州大市城镇职工医保、扬州大市城乡居民医保。

2、相关事项说明

(1)门特的报销与医保个人账户是否有余额无关，请门特患者在进行门诊诊疗行为时一定要刷医保卡。

(2)每个医保年度均需支付一次起付线。

(3)每一门诊特殊病种均规定了与申请该病种相关的检查、化验、诊疗项目和药品，与该病种无关的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围。

3、职工医保门诊特殊病种及医保政策待遇

门特类型包含病种医保政策
特一①须放化疗的恶性肿瘤
②血透
③血友病
④肝肾器官移植
(★职工特一申请时，只可自主选择两个定点医疗机构！)		一个医保年度内：
①起付线为500元/年；
②在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销比例与住院相同；
③住院和特殊病种门诊医疗费用累加计算(可报范围总额30万)。
特二①高血压合并靶器官重度损害
②糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）
③冠心病
④中风后遗症
⑤慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）
⑥肺结核
⑦慢性肾功能不全
⑧系统性红斑狼疮
⑨精神分裂症和情感性精神障碍
⑩再生障碍性贫血
⑪类风湿性关节炎
⑫帕金森氏病及综合症
⑬阿尔茨海默氏
⑭克罗恩病		一个医保年度内：
①起付线为500元/年；
②二类门诊特殊病种费用在规定的药品和诊疗项目政策范围内报销80%，一个医保结算年度内最高补助限额为2500元。

4、居民医保门诊特殊病种及医保政策待遇

门特类型包含病种定点医院医保政策
特一①须放化疗的恶性肿瘤
②血透
③血友病
④肝肾器官移植		①18家中本统筹区农村区域性医疗服务中心（广陵区为李典区域医疗卫生服务中心、汤汪区域医疗卫生服务中心）
②二级及以上定点医疗机构		一个医保年度内：
①起付线为500元/年（参与家庭医生签约服务的降低100元）；
②门特政策范围内医疗费用结算办法类同住院（血透报销比例为70%）；
③住院和特殊病种门诊医疗费用累加计算(可报范围总额23万)；
特二①高血压合并靶器官重度损害
②糖尿病（合并感染或有心、脑、肾、眼、神经并发症之一者）
③冠心病
④中风后遗症
(★该4种特殊病种，不可定点我院！)		①社会卫生服务中心
②乡镇卫生院
③18家中本统筹区农村区域性医疗服务中心（广陵区为李典区域医疗卫生服务中心、汤汪区域医疗卫生服务中心）		一个医保年度内：
①起付线为500元/年（参与家庭医生签约服务的降低100元）；
②门特政策范围内医疗费用报销比例为70%；
③一个医保结算年度内最高补助总额为2000元。
⑤慢性肝炎和肝硬化（失代偿期）
⑥肺结核
⑦慢性肾功能不全
⑧系统性红斑狼疮
⑨精神分裂症和情感性精神障碍
⑩再生障碍性贫血
⑪类风湿性关节炎
⑫帕金森氏病及综合症
⑬阿尔茨海默氏
⑭克罗恩病		①18家中本统筹区农村区域性医疗服务中心（广陵区为李典区域医疗卫生服务中心、汤汪区域医疗卫生服务中心）
②二级及以上定点医疗机构

5、我院患者申请特殊病种基本流程：

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附件1：

扬州市基本医疗保险门诊特殊病种申请表

编号：　　　

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注：1.此表一式三份，由申请人和医院填写，申请人、定点医院、社保中心各一份。

2.此表为医疗费用报销的重要凭证，有效期为一年(上年7月1日至次年6月30日)。

3.凡申请特殊病种的参保人员，必须持病史资料(包括病历、出院记录、检查和化验报告单)及近期(2个月内)检查、化验报告单。

4.参保者在一个结算年度内只限申请一种特殊病种。

修订日期：2021年1月31日


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