江苏省苏北人民医院

特殊病种与特药篇

扬州医保申请特药办事指南

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1、适用范围

扬州大市城镇职工医保、扬州大市城乡居民医保。

2、56种特药目录

序号	药品名	商品名	序号	药品名	商品名
1	吉非替尼片	伊瑞可	29	利妥昔单抗注射液	汉利康
2	重组人血管内皮抑制素注射液	恩度	30	吉非替尼片	吉至
3	吉非替尼片	易瑞沙	31	盐酸安罗替尼胶囊	福可维
4	注射用硼替佐米	万珂	32	瑞戈非尼片	拜万戈
5	醋酸阿比特龙片	泽珂	33	西妥昔单抗注射液	爱必妥
6	盐酸埃克替尼片	凯美纳	34	阿昔替尼片	英立达
7	尼妥珠单抗注射液	泰欣生	35	克唑替尼胶囊	赛可瑞
8	西达本胺片	爱谱沙	36	苹果酸舒尼替尼胶囊	索坦
9	来那度胺胶囊	瑞复美	37	马来酸阿法替尼片	吉泰瑞
10	利妥昔单抗注射液	美罗华	38	甲磺酸奥希替尼片	泰瑞沙
11	盐酸厄洛替尼片	特罗凯	39	伊布替尼胶囊	亿珂
12	贝伐珠单抗注射液	安维汀	40	维莫非尼片	佐博伏
13	甲苯磺酸索拉非尼片	多吉美	41	枸橼酸伊沙佐米胶囊	恩莱瑞
14	依维莫司片	飞尼妥	42	塞瑞替尼胶囊	赞可达
15	尼洛替尼胶囊	达希纳	43	培唑帕尼片	维全特
16	注射用曲妥珠单抗	赫赛汀	44	甲磺酸阿帕替尼片	艾坦
17	甲磺酸伊马替尼片	昕维	45	马来酸吡咯替尼片	艾瑞妮
18	甲磺酸伊马替尼胶囊	格尼可	46	信迪利单抗注射液	达伯舒
19	甲磺酸伊马替尼片	格列卫	47	奥拉帕利片	利普卓
20	注射用硼替佐米	昕泰	48	磷酸芦可替尼片	捷恪卫
21	注射用硼替佐米	千平	49	帕妥珠单抗注射液	帕捷特
22	注射用硼替佐米	益久	50	盐酸阿来替尼胶囊	安圣莎
23	注射用硼替佐米	齐普乐	51	呋喹替尼胶囊	爱优特
24	来那度胺	立生	52	贝伐珠单抗注射液	安可达
25	达沙替尼	施达赛	53	贝伐珠单抗注射液	达攸同
26	达沙替尼	依尼舒	54	注射用曲妥珠单抗	汉曲优
27	来那度胺	安显	55	盐酸厄洛替尼片	洛瑞特
28	来那度胺	齐普怡	56	甲苯磺酸索拉非尼片	利格思泰

3、申请特药基本流程

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附表①：

江苏省医疗保险特药使用申请表

申请日期：　年　月　日

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注：1.本表一式三份，医疗保险经办机构、特药药店、参保患者各持一份。

2.需提供的材料：社会保障卡、患者近期一寸免冠照、门诊特定项目(门诊大病)证，相关医疗文书(基因检测(必要时)、病理诊断、影响报告、门诊病历、出院小结)等材料。

3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。

附表②：

江苏省医疗保险特药使用评估表

评估日期：　年　月　日

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注：1.本表一式三份，医疗保险经办机构、特定药店、参保患者各持一份。

修订日期：2021年1月31日

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