广陵区新农合
致新农合参保居民一封信
新型农村合作医疗制度是党和国家着眼于全面构建和谐社会、统筹城乡发展、提高农民健康水平的重大决策，也是一项惠及千家万户的重大民生工程。现将2015年广陵区及生态科技新城新农合相关政策公布如下：
一、筹资要求
2015年度人均筹资标准为460元，其中个人100元，政府补助360元。2015年度参合缴费具体时间根据各乡镇筹资时限要求，最终截止时间为2014年12月25日。请广大参保户尽快将全家的参保费上缴或存入当地农村商业银行新农合家庭账户，逾期不缴视为自动放弃参保。
二、报补模式
将逐步启动居民健康卡代替保险证进行读卡结算报销。二代身份证信息尚未采集录入我区新农合报销系统的参保人员，请于2014年12月30日前持二代身份证到各乡镇(街道、开发区)合管办办理录入。对已开通新农合报销网络的定点医疗机构，参保对象须持二代身份证或医疗保险证就诊，实行即看结报。各乡镇(街道、开发区)合管办通过网络对报销信息进行审核无误后，将医补资金打入个人账户。 实行垫付制结算方式的医院，由
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医院直接返还报销的医药费用。没有持医疗保险证或卡(身份证)就诊发生的费用，一律不得报销。
对下列情况发生的费用：1、在社区卫生服务中心(卫生院)接种狂犬疫苗的费用。2、因外伤在定点医疗机构门诊、住院就医，经区(镇)合管办调查确认的费用。3、在市外定点医疗机构住院的费用。4、已批准准入的慢性病等费用。符合准入条件的可到各乡镇(街道、开发区)合管办持医疗保险证(身份证)、发票、病历、清单、出院记录等材料办理报销手续。2015年的报销票据有效期为2015年1月1日至2015年12月31日，其中当月发生的门诊费用在当月或次月报销，住院报销当年度有效，过期一律不予报销。必须提供统一规范的医疗机构医药费报销发票。如提供发票复印件的，必须在发票复印件上盖有发票原件收缴单位的财务专用章或具有法律效力的公章并有经办人签名，另附电脑打印的报销结算单。
三、报销政策
1、门诊：参保人员门诊医药费扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目等费用后，定点社区卫生服务站报销45%;一级定点医疗机构报销35%;区内二级定点医疗机构，报
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销20%;每人全年门诊医药费报销限额500元。在实施国家基本药物制度、实行零差率销售的定点社区卫生服务站和定点一级医疗机构就诊使用的基药部分，报销比例上浮10个百分点;在区内定点医疗机构门诊使用中药饮片报销比例上浮10个百分点。区外医疗机构门诊费用不予报销。(慢性病门诊报销除外)。
2、住院：参保人员住院医药费扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目等费用后，全年在一级定点医疗机构住院600元以下部分按门诊报销比例报销，600元以上部分，报销85%;在二级定点医疗机构住院，400元以下部分由个人自付，400元以上部分区内报销70%、区外报销60%;在三级定点医疗机构住院，市内起报线700元、市外起报线800元，起报线以下部分自付，起报线以上部分报销60%。
住院治疗实行逐级转诊制度。参保人员可自主选择区内一级定点医疗机构住院治疗，因病情需要，转往市内二、三级定点医疗机构住院治疗的，在转院前由经治的一级定点医疗机构办理转诊手续;因病情需要，转往市外定点(指定)医院住院治疗的，由区合管办指定市内定点医院(2015年指定苏北医院、扬州市第一人民医院，每年公布一次)办理转诊手续;急危重症病人(生命危急)可直接到就近的医疗机构救治，出院前到区合管办审核、
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补办转急诊手续。转诊证明只能使用一次，再次转诊时必须重新办理。
参保人员既非急诊、又未经转诊，直接到二级及以上定点或指定医疗机构住院治疗，其医药费报销比例为同级定点或指定医疗机构规定报销比例的50%;在其他非定点(指定)医院住院就诊不予报销。
3、报销政策范围内，在乡镇(街道、开发区)合管办，每人年门诊(含慢性病门诊)和住院医药费报销的最高限额为3万元;在当地合管办报足最高限额后，参保人员(特殊对象除外)当年可报销住院医药费超过3.5万元以上部分在区大病统筹基金中按70%予以报销，全年累计报销限额为8万元;参保人员中的特殊对象(低保、五保、重点优抚人员)当年在当地合管办报足最高限额后，超过部分中可报销住院医药费在区大病统筹基金中按80%报销，全年累计报销限额为10万元;参合人员全年累计住院医药费用8万元以上部分在区大病统筹救助基金中按80%报销，全年累计报销限额(区、乡镇两级)15万元。
4、同时参加其它商业医疗保险的参保人员，同一次就医在各保险机构报销得到的总金额不得超过当次医药费用总和。
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5、对儿童先天性心脏病、儿童白血病、终末期肾脏病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性髓细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗塞、血友病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、唇腭裂等病种实施医疗救助，具体报补方案按区新农合相关政策规定执行。
6、新农合大病保险是在新农合基本医疗保障的基础上，对参加新农合的大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，具体报补方案按区新农合相关政策规定执行，由中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司承保。(咨询电话：中国人寿保险股份有限公司 客户服务专线95519 中国人寿保险股份有限公司扬州市分公司 0514-87340061)
7、已参加城镇职工、居民医疗保险的人员不得参加新型农村合作医疗保险。审核报补时发现参保人员已参加城镇职工、居民医疗保险，新农合不予报销。
8、参保人员在非定点(指定)服务机构就诊发生的医药费用一律不予报销。
四、定点医疗机构
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广陵区新农合定点医疗机构由区合管办每年年初审核、公布，现将2015年定点医疗机构公布如下：
(一)服务站(48家)：1、头桥镇(12家)：福成社区卫生服务站、迎新社区卫生服务站、仁义桥社区卫生服务站、振泰社区卫生服务站、庆丰社区卫生服务站、立新桥社区卫生服务站、新桥社区卫生服务站、九圣社区卫生服务站、二桥社区卫生服务站、头桥社区卫生服务站、安帖社区卫生服务站、安阜社区卫生服务站。2、李典镇(12家)：田桥社区卫生服务站、伏业社区卫生服务站、李典社区卫生服务站、伏固社区卫生服务站、恩余社区卫生服务站、小乾社区卫生服务站、新滩社区卫生服务站、黄桥社区卫生服务站、秀清社区卫生服务站、新坝社区卫生服务站、长生社区卫生服务站、联桥社区卫生服务站。3、沙头镇(7家)：沙头社区卫生服务站、潮龙社区卫生服务站、小虹桥社区卫生服务站、五星社区卫生服务站、邱卜社区卫生服务站、中兴社区卫生服务站、人民摊社区卫生服务站。4、杭集镇(5家)：新生社区卫生服务站、王桥社区卫生服务站、龙王社区卫生服务站、王集社区卫生服务站、太阳站社区卫生服务站。5、泰安镇(6家)：凤凰社区卫生服务站、金湾社区卫生服务站、南江社区卫生服务站、七里芒稻社区卫生服务站、勤俭社区卫生服务站、山河社区卫生服务站。6、广陵经济开发区(2家)：翠月嘉苑
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社区卫生服务站、高桥社区卫生服务站。7、曲江街道(1家)：太平社区卫生服务站。8、湾头镇(1家)：天顺花园社区卫生服务站。9、汤汪乡(2家)：九龙花园社区卫生服务站、汇金社区卫生服务站
(二)一级定点医疗机构(14家)：湾头镇社区卫生服务中心、汤汪乡社区卫生服务中心、曲江街道社区卫生服务中心、文峰街道社区卫生服务中心、东关街道社区卫生服务中心、汶河街道社区卫生服务中心、头桥社区卫生服务中心、头桥镇红桥卫生院、李典镇中心卫生院、李典镇新坝卫生院、沙头社区卫生服务中心、杭集社区卫生服务中心(含镇北分院)、泰安社区卫生服务中心、渡江卫生院。
(三)区内二级定点医疗机构(2家)：广陵区中医院、扬州市口腔医院。
(四)区外二级定点医疗机构(4家)：扬州市惠民医院、苏北人民医院新区分院、扬州市五台山医院、扬州市东方医院。
(五)市内三级定点医疗机构(5家)：苏北人民医院、扬州市第一人民医院(含西区分院)、武警江苏省总队医院、扬州市中医院、扬州市妇幼保健院。西区市人医门诊费用不在报
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销范围。
(六)市外定点(指定)服务机构(26家)：南京：江苏省人民医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、南京军区南京总医院、南京市鼓楼医院、南京市儿童医院、南京市医科大学第二附属医院、东南大学附属中大医院、南京市第一人民医院、南京医科大学附属眼科医院、南京爱尔眼科医院、南京脑科医院、中国人民解放军第八一医院
苏州：苏州大学附属第一医院、苏州儿童医院(苏州大学附属儿童医院)
上海：上海长海医院(第二军医大学第一附属医院)、上海长征医院(第二军医大学第二附属医院)、上海中山医院(上海复旦大学附属中山医院)、上海仁济医院(上海交通大学医学院附属仁济医院)、上海肿瘤医院(上海复旦大学附属肿瘤医院)、上海第六人民医院、上海瑞金医院(上海交通大学附属瑞金医院)、上海华山医院(上海复旦大学附属华山医院)、上海市儿童医院(上海交通大学附属儿童医院)、上海眼耳鼻喉专科医院(上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院)、上海胸科医院
五、不予报销的情形
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1、未列入区新农合药品、治疗、检查等目录范围内的项目;2、因他人造成的参保人员受伤害而引起的诊疗费用;3、交通事故、工伤事故和职业病的医疗费用;4、分娩、计划生育手术及并发症、后遗症的医疗费用;5、酗酒、自杀、打架斗殴等抢救及医疗费用;6、美容术、镶牙、假肢、配眼镜等费用，特殊检查等发生的费用;7、在非定点(指定)医疗机构发生的医疗费用;8、营养滋补品、调养品、陪客费、救护车费、就医交通费等费用;9、港澳台及国外医疗机构就诊发生的医疗费用;10、不能提供统一规范的医疗机构医药费报销票据和不能按规定取得相关报销资料。其他不予报销项目由区合管办另行制定。
祝大家幸福安康! 区合管办咨询电话：87939890。
广陵区合管办
二〇一四年十二月
苏公网安备 32100202010036号
