2月21日，陈竺部长在《健康报》发表署名文章，题为“深化医改 逐步缓解群众看病就医问题”，文章就看病难，难在哪里；看病贵，贵在何处；看病难、看病贵的深层次原因何在；医改启动两年来，缓解群众看病就医问题取得了哪些进展；未来5年，缓解看病难、看病贵重点工作有哪些；今年，进一步缓解看病难、看病贵主要干什么等问题进行深刻阐述与剖析，此文切中中国医疗现状，表达了卫生主管部门对医改以及缓解群众看病就医问题的决心，为中国医改及医院发展指明了方向，正如陈竺部长所说：深化医改的方案和政策从维护人民群众的健康权益出发，反映了医药卫生事业发展的客观规律，是标本兼治的可行方案。只要坚持不懈，创造性地加以落实，一定能有效缓解群众看病就医问题。

深化医改 逐步缓解群众看病就医问题

卫生部部长陈 竺

看病难、看病贵这一说法，其实很笼统，不同的人有不同的理解。城镇居民与农村居民、医生和患者、不同收入的群体可能有不同的看法，需要深入分析，交流沟通，达成共识。　　

　　看病难，难在哪里？

　　看病难比较确切的意思，是病人看病就医要走很远的路、花费大量的时间、耗费很大的心血，才能来到比较满意的医院或看上比较认可的好医生。用卫生经济学的概念表示，看病难就是看病就医的地理可及性较差。从其成因及其表现形式看，看病难可分为两种。

　　第一种是绝对性看病难。这是由于医疗资源绝对不足造成的看病难，是因缺医少药而无法满足基本医疗卫生服务需求的看病难。新中国成立60多年来，特别是改革开放以来，我国卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，现在这种看病难往往发生在中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。

　　第二种是相对性看病难。这是由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家难的问题。许多人看小伤小病也不去基层医疗机构，而是纷纷涌到大医院。大医院车水马龙、人满为患，专家号一号难求。门诊看病“三长两短”：排队挂号、交费和拿药的时间长，但医生问诊和检查时间较短。病人入院、检查、手术排长队，抱怨连连；医生连续工作、经常加班，苦不堪言。结果是患者不满意，医生不满意。这是目前看病难的主要表现形式和特征。很多人把这种现象称为“全国人民上协和”。

　　看病贵，贵在何处？

　　看病贵的概念更复杂，涉及看病就医的价格、费用以及医疗费用对家庭个人的经济影响等方方面面的情况。

　　第一种是个人主观感受的看病贵。患者主观认为看病就医所花的钱超过了自己的预期水平，或者认为所花的医疗费与看病的效果相比不太理想，钱花得不是物有所值。这种认识和感受来源于生活经验。比如，30年前，在县医院做一台阑尾炎手术只需要几十元，但是现在则要花几千元。医疗费涨了几十倍，病人当然抱怨看病贵了。

　　第二种是家庭无力支付的看病贵。是看病就医的总花费超过了家庭支付能力而影响了家庭正常生活，甚至因此花掉存款，卖掉家产，造成因病致贫和因病返贫问题。这类看病贵的实质是疾病的经济负担过重而缺乏有效的社会医疗保障问题。反过来说，如果有很好的医疗保障，看病不用自己掏腰包，病人就不会抱怨看病贵了。比如，儿童急性粒细胞性白血病，可通过骨髓移植治愈，但其总花费高达四五十万元，普通城市工薪家庭和广大农村家庭一般无力承担。

　　第三种是社会无法承受的看病贵。从社会发展角度看，全社会医疗费用的总水平有一种不断增长且增速居高不下的趋势，但如果不能有效控制，当它超过了整个社会的承受能力时，就会影响经济社会的可持续发展。国家、社会和个人的医疗卫生支出既是消费也是投资。医疗卫生支出就像教育支出一样，不仅能够满足人们对医疗卫生消费的需求，而且具有投资价值，能够给个人和国家带来丰厚的回报，既可促进个人收入的提高，又可增强国家经济增长的可持续性。世界银行曾经测算，在过去40年的世界经济增长中，8%~10%来自于人们健康水平的提高。哈佛大学研究表明，亚洲经济发展奇迹30%~40%来源于本地区人群健康的改善。

　　综上所述，看病难、看病贵是比较复杂的概念，互相交叉、互相影响，需要仔细辨别，才能防止误解和误读。

　　看病难、看病贵的深层次原因何在？

　　国内外研究发现，影响医疗费用增长的因素很多，有长期因素和短期因素、合理因素和不合理因素、可控因素和不可控因素，需要认真分析。

　　比如，物价指数长期走高的趋势，就给人们医疗费用上升过快的印象。随着经济增长，物价水平必然逐步走高。医疗费用也受物价指数的影响，而去除了物价指数的因素，人们对医疗费用增长的感觉就没那么强烈了。

　　再如，医学技术进步带来的医疗费用增长。现代医学技术的快速进步，新药物、新设备等诊疗技术的不断出现，挽救了无数人的生命，给无数身患绝症的病人带来了生的希望，给家庭和社会带来了巨大福祉。但新的诊疗设备要消耗更多的物质资源，还要由技术高超的医务人员提供，由此可带来医疗服务成本的快速大幅度增长，而这是不可避免的合理增长。国内外大量研究表明，大约有50%以上的医疗费用上涨是医学进步带来的合理上涨。

　　还有一个因素，是疾病模式转变引发的医疗费用增长，这也是控制医疗费用不合理增长的切入点。改革开放以来，我国经济社会发展进入新阶段，工业化、信息化、城市化、市场化、全球化、人口老龄化进程不断加速，我国居民面临传染性疾病和非传染性疾病带来的双重负担，慢性病出现“井喷”式增长，必然意味着长期治疗、终身服药、费用高昂。以高血压为例，15岁以上人群的患病率在1959年只有5.1%，到2002年已经攀升到18.8%。2009年，北京市调查发现，城市居民的高血压患病率已经高达29%，而且城郊居民的患病率已经超过了城市居民，达到了34%。

　　一个不容忽视的问题是，政策也是“双刃剑”，在解决老矛盾的同时，也可能带来新矛盾和新问题。比如，建立基本医疗保险制度将大大减轻人民群众的疾病负担，但不可否认，医疗保险还会刺激参保人多吃药、吃贵药、去大医院、小病大治等问题的出现，使社会医疗总费用增加而不是减少。这也是政策制定者必须关注并加以解决的。

　　还有一个值得注意的现象是，患者的医药卫生服务消费具有被动性，容易产生看病难、看病贵的抱怨。由于医疗服务是具有高度专业性和技术性的服务，医患之间信息不对称，患者很难掌握复杂的医疗信息，没有足够的能力来作出自己的消费选择。如果患者对服务不满意，或者对医生的行医目的产生不信任，容易抱怨看病难、看病贵，甚至发生医患纠纷。总之，主动而自愿达成交易的“理发者”不会抱怨“理发贵”，被动而非自愿达成交易的“看病者”很容易抱怨看病贵，这是医疗卫生消费的一个特征。

　　必须承认，我国医疗服务体系、保障体系和药品生产保障体系不完善，长期存在的体制、机制和结构性矛盾，以及我们的工作和管理的不足、曾经存在的失误，才是群众存在看病就医问题的主要原因，主要包括：

　　第一，医药卫生事业发展滞后，不能有效地满足群众日益增长的医药卫生需求。

　　第二，医药卫生资源总量不足，基层卫生服务体系薄弱。

　　第三，医疗保障制度不完善，还不能消除因病致贫现象。

　　第四，公立医院公益性质淡化，合理的医疗服务体系尚未形成。

　　第五，药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格虚高，影响了基本药物的可及性。

　　第六，基本公共卫生服务存在较大的城乡、地区和人群差异，影响了疾病预防控制的效果。

　　医改启动两年来，缓解群众看病就医问题取得了哪些进展？

　　2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，启动了新一轮医药卫生体制改革，为从根本上解决看病难、看病贵问题制定制度框架，奠定了政策基础。2009年4月，国务院印发了《医药卫生体制五项重点改革近期实施方案（2009年~2011年）》，进一步提出了近期着力推进五项重点工作。这五项工作是围绕导致看病难、看病贵最核心、最突出原因，制定了切实可行的政策和措施，反映出党中央、国务院尽快解决看病难、看病贵的决心和信心。

　　两年来，深化医改围绕保基本、强基层、建机制的原则全面展开，基本实现了预期目标，取得了明显进展和初步成效，在缓解群众看病就医问题方面主要开展了以下工作：

　　一是加快推进基本医疗保障制度建设。我国的新农合是世界上覆盖人数最多的一项基本医疗保障制度，目前已覆盖8.35亿人，参合率持续稳定在90%以上，筹资水平达到人均155.3元。开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点，白血病和先天性心脏病的补偿比超过70%，符合民政医疗救助条件的家庭可再获20%的补助，截至2010年9月底，已保障2300多名农村儿童患者得到及时救治。近90%的统筹地区实现县域内定点医疗机构医疗费用即时结报，一半以上的统筹地区实现了与域外定点医疗机构直接结算。

　　从全国范围看，由于政府不断加大卫生投入以及基本医疗保障制度的不断健全，政府和社会卫生支出占卫生总费用比重已经从2001年的40%提高到61.8%，个人支出比例从60%降到了38.2%。 

　　二是国家基本药物制度在基层稳步推进。截至2010年年底，基本药物制度已经在57.2%的政府办基层医疗卫生机构实施。零差率销售后的基本药物价格平均下降30%左右。同时推进定编定岗、绩效考核、多渠道补偿、人事分配等体制机制改革，基层医疗卫生机构出现了门诊和住院费用下降、门诊人次和住院人数上升现象。

　　三是加强基层医疗卫生服务体系建设。以农村和基层为重点，加强医疗卫生机构标准化建设。2009年以来，中央累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和1.1万所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县、乡、村三级医疗卫生机构的设备购置。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设。出台了以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划，3年内通过转岗培训、订单定向培养等多种方式为基层培养6万名全科医生。

　　四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。政府从2009年开始面向城乡居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，目前分别有48.7%的城镇居民和38.1%的农村居民拥有了健康档案，3553.8万名高血压病人、918.9万名糖尿病病人和170.6万名重性精神疾病患者纳入慢性病规范管理。实施重大公共卫生服务项目，截至2010年12月底，已为6001万名15岁以下的儿童免费注射乙肝疫苗，分别有489.2万、80.4万、862万名农村适龄妇女得到免费宫颈癌、乳腺癌检查和免费增补叶酸，对农村孕产妇进行住院分娩补助1455万人。从2009年开始实施“百万白内障复明工程”。在农村建设783.7万户无害化厕所，燃煤型氟中毒改灶143.9万户，对73%的检出感染艾滋病毒孕产妇实施了艾滋病母婴传播阻断。

　　五是加快推进公立医院改革试点，从根本上缓解看病难、看病贵。加强公立医院的规划和调控，推动公立医院结构布局的优化调整，优先发展县医院，建立城市医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制，采取全科医生培养等政策使优质医疗资源下沉到基层，发展老年护理、康复等延续服务，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励公立医院加强内部管理，扩大服务能力，缓解看病难问题。建立分级医疗制度，采取一系列精细化、科学化、专业化的管理措施，提高服务协调性，完善医院内部控制费用的激励约束机制，完善公立医院外部的监督制约机制，充分调动医务人员积极性，缓解看病贵问题。　　

　　从根本上解决看病难、看病贵问题，必须从两个方面着眼，一是让人民群众不得病、少得病、晚得病、不得大病，二是人民群众得病后能够病有所医，即看得上病、看得起病、看得好病。　　

　　未来5年，缓解看病难、看病贵重点工作有哪些？

　　“十二五”期间是深化医药卫生体制改革的关键时期，是实现2020年医改总目标承上启下的时期。“十二五”卫生发展的总体目标和主要任务是：紧紧围绕着解决人民群众看病就医问题，到2015年，初步建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。基本医疗保障制度更加健全，公共卫生服务体系和医疗服务体系更加完善，药品供应保障体系更加规范，医疗卫生机构管理体制和运行机制更加科学，基本医疗卫生服务可及性显著增强，居民个人医药费用负担明显减轻，人民群众健康水平进一步提高。

　　卫生部根据对经济社会发展趋势和医改进展的预测，确定了“十二五”时期的主要任务：

　　一是加强医疗卫生机构能力建设，特别是基层的能力建设，提高医疗卫生服务水平。其中包括优化卫生资源的规模、结构和布局，加强农村基层医疗机构建设，推进县域医疗卫生综合改革，加强人才培养，鼓励社会资本举办非营利和营利性医疗机构等，这些措施都将不断缩小城乡、地区医疗卫生资源的差距，缓解欠发达地区可及性差引起的看病难、城市中缺乏合理分流引起的看病难问题，让人民群众放心地在基层看病、在家门口看病，合理利用医疗卫生资源，不仅可以更便捷地享受高质量的医疗卫生服务，医疗费用和看病就医过程中的间接费用也会相应降低，从而解决群众看病的大多数基本问题。

　　二是健全医疗保障制度，提高疾病经济风险分担能力。加大政府投入力度，提高基本医疗保障制度覆盖面和保障水平，缩小城乡医疗保障差距。到“十二五”末，争取把个人承担看病费用的比例减至30%以下，新农合人均筹资水平争取达到300元以上，这将大大降低看病就医的自付金额，提高抗疾病经济风险的能力。同时，通过医保报销政策还可以鼓励人民群众合理就医。

　　三是加强和完善医药卫生的管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制等“八项支撑”。

　　今年，进一步缓解看病难、看病贵主要干什么？

　　2011年，卫生系统将围绕保基本、强基层、建机制，统筹安排，突出抓好建立基本药物制度和加快公立医院改革试点，全面推进五项改革重点工作，进一步缓解看病难、看病贵。

　　一是巩固完善新型农村合作医疗制度，推行基本公共卫生服务均等化，提高筹资和服务水平，给群众带来更多实惠。

　　2011年，中央已明确新农合政府补助标准提高到每人每年200元，要在稳定参合率基础上，进一步提高新农合保障水平。全面推开提高儿童白血病、先天性心脏病保障水平的试点，并在总结评估基础上开展提高重性精神病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病等大病保障救治水平的试点。提高新农合管理经办机构精细化管理水平。规范定点医疗机构服务能力，扩大新农合支付方式改革。不断完善新农合制度。积极推进新农合立法，争取《新农合管理条例》早日出台。

　　2011年，基本公共卫生服务经费标准由人均15元提高到25元。要确保资金落实到位，相应拓展和深化基本公共卫生服务内容，提高管理水平，开展对基本公共卫生服务项目实施的监测和考核，实施好重大公共卫生服务项目。加强妇幼卫生服务体系能力建设，启动和实施好提高精神卫生能力建设项目，加强健康宣传教育与健康促进，提高全民健康素养。

　　二是以实施基本药物制度为抓手，建立基层医疗卫生机构新的运行机制。落实国务院办公厅印发的《建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制的指导意见》要求，规范做好基本药物采购、配送工作，加快建立科学长效的基层医疗卫生机构补偿机制，推进基层医疗卫生机构综合改革。政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物制度，全部配备使用基本药物，并实行零差率销售。通过综合配套改革，落实基层医疗卫生机构的功能定位、编制、财政补助、机制转变和绩效考核等政策，切实把药品费用负担降下来，真正让老百姓得到基本药物政策的实惠。

　　三是集中力量加快公立医院改革试点。确定一批看得准、见效快的公立医院改革政策措施，向全国推广，争取在让人民群众得实惠得方便，缓解看病难、看病贵和让医务人员受鼓舞3个方面取得突破性进展。同时，鼓励指导试点城市在“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”等重大体制机制综合改革上先行探索，形成经验，逐步推广。优化公立医院结构布局，优先建设发展县医院，建立公立医院与城乡基层医疗卫生机构分工协作机制，加快推进以电子病历建设和医院管理为重点的医院信息化建设。扩大优质护理服务范围，推行预约门诊、检查互认等惠民便民措施。贯彻落实《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，加快形成多元化办医格局，满足群众的多层次医疗服务需求。

　　四是进一步健全基层医疗卫生服务体系。完成2000所县级医院、5000所中心乡镇卫生院以及社区卫生服务机构等建设项目。突出县医院综合服务能力和重点专科建设。采取订单定向免费培养医学生、招聘执业医师、全科医生规范化培训等措施。逐步规范对乡村医生的补助政策，鼓励有条件的地区为乡村医生提供养老保障，不断提高基层医疗卫生机构的服务能力和水平，提高卫生资源的有效利用，逐步解决看病难、看病贵问题。

　　总而言之，深化医改的方案和政策从维护人民群众的健康权益出发，反映了医药卫生事业发展的客观规律，是标本兼治的可行方案。只要坚持不懈，创造性地加以落实，一定能有效缓解群众看病就医问题。