——江苏省苏北人民医院“病人选医生”续篇

    去年的今天，“病人选医生”在江苏省扬州市苏北人民医院全面启动。一年过去了，这项改革使医院的社会效益和经济效益明显提高：患者得到方便快捷的服务，正向真正的“上帝”走近；医务人员的积极性得到充分发挥，并成功带动了医院内部人事制度和分配制度改革……
　　然而，任何一项改革都不可能十全十美。在新机制运行过程中，有许多新的问题值得关注：收治的病人多了，医疗及服务质量如何保证？医生忙于临床治疗，科教工作如何推动？推行成本核算，实行多劳多得，医德医风建设如何加强？“病人选医生”将医务人员推向了前台，后勤服务如何配套？带着这些问题，记者近日走访了苏北人民医院吴福康院长。
    记者（以下简称记）：吴院长，您好！苏北人民医院推行“病人选医生”已经一年了，您认为这项改革最积极的意义是什么？
    吴福康（以下简称吴）：我认为这项改革最积极的意义是医护人员的潜能得到了充分的释放，病人得到了方便快捷的服务，病人因此成为最大的受益者。
    我们推行这项改革的一个最大动作是组建诊疗组，每个组由主诊医师、副主诊医师、诊疗医师三级构成，主诊医师对本组医疗工作全面负责。诊疗组是最终经济核算单位。全院共组建64个诊疗组，64名主诊医师中，有主任、副主任医师职称的59名，主治医师5名。全院在职和返聘的主任、副主任医师共有132名，通过竞聘当上主诊医师的59人，占45％。
    病人选医生改革一年来，全院出院病人24717人次，与2001年相比，增加了5707人次，同比上升30％。手术病人8786人次，比2001年增加了1873例，同比上升27.1％。在新的机制下，病人的医药费用负担也有所减轻。一年来，我院人均住院费用5982.25元，在其他医院人均费用上升的情况下，我们略有下降。住院费用中药品占48.54％，同比下降6.57％。手术室的“瓶颈”制约被打破，现在24小时都能做手术，节假日、星期天也可以做，最多的一天做了70多台。今年春节5天假，医院收治入院患者224人，施行手术71例，这在改革前是不可想象的。 
    改革以来，医院的经济效益和社会效益同步增长。医生处在这场改革的主体地位，那种24小时对病人全面负责的责任感迫使他们不敢在工作上有丝毫的懈怠。有责任也有收益，他们的收入有了大幅度的提升，并且拉开了差距。诊疗组人均月奖最高达3000多元，少的科室只有200元左右。主诊医生可以享受全组奖金总额的40％－50％，多做事就应该多拿钱，谁也不眼红。
    记：人们最关心的是，苏北人民医院推行“病人选医生”改革后，前来就诊的患者明显增多，医护人员的工作量加大，医疗服务质量如何保证？医疗纠纷及差错能否有效防范？
    吴：这不仅是社会最关心的问题，也是我们院方最重视的一个问题。我们主要通过强化考核来规范各项工作。
    从改革的目标出发，结合本院实际情况，我们认真制定了年度千分考核方案和月度百分考核方案。千分考核方案是对科室目标管理的考核，包括医疗质量管理、科研教学管理、精神文明建设等方面，共57项具体考核内容，其中医疗质量管理的内容35项。院部规定，对考核基本合格的科室予以黄牌警告，对不合格的科室解除科主任职务。百分考核方案，是对诊疗组的考核，包括基本制度的执行、医疗质量、护理质量、环境及服务质量等方面，共28项具体考核内容，其中18项直接关系医疗质量。每月考核一次，考核结果与绩效工资直接挂钩。

    杜绝医疗差错发生，确保医疗安全，是加强医疗质量管理的最重要内容。我们在考核条款中规定，凡发生医疗事故，年度考核一票否决，1000分全部扣光。发生技术性差错，每次扣100分；责任性差错，视后果每次扣200分以上。未能对医疗缺陷或投诉进行定性分析处理，每次扣50分，无防范措施再加扣50分。
    病案质量是医疗质量的重要标志。为了保证改革后的病案质量进一步提高，医院安排有关人员每月对现住院病历进行抽查；组织教学督导组成员对每一份出院病历进行终末质量评审，一旦发现问题及时通知有关诊疗组进行整改，并将存在问题汇总后向全院通报。按规定，每出现一份乙级病历，扣该诊疗组5分；出现一份丙级病历，扣该诊疗组30分。第一个月共查出乙级病历15份，其中一个诊疗组有5份，扣发效益工资2000元，这在全院引起很大震动，从此各级医生对病历书写极其认真，现在每个月仅有1至2份乙级病历。改革一年来，未发现一份丙级病历，住院病历甲级率达到98％以上。门诊病历及处方的质量也有大幅度提高，两者合格率均达到95％以上。
    良好的医疗秩序是医疗安全的重要保证。建立有序的竞争是创造良好医疗秩序的前提。我们根据可能出现的不良竞争及其他不良现象，将专科专治、首诊首问负责制等纳入考核范围。凡违反规定一项扣诊疗组5分，若因此产生严重不良后果，则扣诊疗组100分，其主诊医师将被淘汰。改革以来尽管病床使用率大幅度上升，但井井有条的医疗秩序使医疗纠纷较以前明显减少。未发生一起医疗事故。
    为了保证护理质量，提高病人的综合满意度，医院将褥疮发生率、等级护理合格率、一次性物品处理率、急救药品完好率及麻醉药品管理纳入考核范围。护理部成立了由5人组成的专职质控小组，每月对各护理单元按标准进行检查。凡不达标一项，扣该护理单元1至5分不等。
    正确、及时的辅助检查对提高临床诊断准确率，指导治疗具有重要作用。医院将检查是否及时进行，结果报告是否准确及时，书写是否规范认真等纳入考核范围，通过病案质量检查、患者投诉、不定期抽查等形式对各医技科室的质量进行考核。凡违反规定一项，扣该科室1分。现在我院各项检查取消了预约，基本做到了随到随做，方便了患者。
    记：“病人选医生”后，医务人员忙于临床医疗，科教工作如何保证？有人担心医院的科教工作会出现滑坡，您如何看待这个问题？
    吴：我院是扬大医学院的附属医院，也是东南大学、第二军医大学的教学医院，南京医科大学、徐州医学院的实习医院。推行“病人选医生”改革后，如何确保医教研更好地结合，防止科教工作滑坡，是我们从改革一开始就十分重视研究的问题。在具体的做法上主要有以下两条：一是将科教工作列入考核范围，确保科研教学任务的完成。二是制定奖励办法，重奖科研成果，充分调动医务人员的科研积极性。
    去年下半年，我们下发了四份文件。首先是加大对科技进步奖、新技术引进奖的奖励力度。分别对奖励的范围、办法和提升幅度做出了明确规定。例如对获得省科技进步一、二、三等奖的，从过去奖励3万元、2万元、1万元提高到奖励20万元、10万元、5万元；对获得省卫生厅新技术引进一、二等奖的，从过去奖励4千元、3千元提高到奖励2万元、1万元。其次，制定了对重点学科加强投资和建设的意见，以及学科带头人培养费补助办法。文件规定对省“135工程”人员，每年给予培养费10万元；对省级重点学科带头人，按排名顺序，每年分别补助5万元、4万元、3万元；对省级重点专科带头人，按排名顺序，每年分别补助4万元、3万元、2万元；对市级重点专科带头人，按排名顺序，每年分别补助2万元、1万元、5千元。这项经费用于带头人的科研工作、业务进修、学术会议和资料购置等支出。去年底医院召开科技大会，发放各类科技奖励约25.8万元。2002年我院获得省、市级科研课题立项52项，获得省、市级科技进步奖和新技术引进奖43项。全年共承担了扬大医学院8000学时的教学任务。
　　说到科研工作，这里有一个发展后劲问题，有一个人才高地问题。我院现有在职在读硕士、博士70多名，今年为了加大人才引进力度，年初又制定出台了《引进人才相关待遇暂行规定》，例如对引进博士，给予120平方米住房，工作满10年后，产权归个人所有；科研启动基金10万元；安家补助费5万元；报刊津贴每月300元；绩效工资补贴每月1000元等。同时根据个人的工作能力和意愿，可以委任一定的行政职务，爱人分居两地的，可协助调来本市或本院工作。
　　记：坚持“以医生为轴心”是此次改革的指导思想之一，反映到收入上是多劳多得、优劳优得。这会不会引导医护人员盲目追求经济效益，忽视医德医风建设，出现“红包”、大处方、服务态度差等问题。
　　吴：这是我们很担心的一个问题，也是全社会很敏感的话题。为此，我们严格监督检查，采取切实措施，重点抓了三个方面的工作。　　一是抓好“三项监督措施”的落实。首先，在每一位住院病人入院时发给一份《告病员书》，公开阐明医院对服务态度问题、“红包”问题等不正之风的态度立场和管理措施。告诉病人有举报的权利和义务，医院给举报人提供方便，予以保密，并给予一定的奖励。其次，病人入院后，由诊疗组的主诊医师和护士长与其签订一份《医患者道德合约》，就医德医风若干问题，明确医患双方应该怎么做，不应该怎么做，各自应承担的责任和义务。第三，病人出院时，在出院结账处专设一个窗口，向出院病人发放一份跟踪调查表，就“服务态度、医疗技术、用药情况、收受‘红包’”等方面对诊疗组进行考核，考核结果与效益工资直接挂钩。对病人提出的意见和建议我们整理汇总，再下发到各科室、诊疗组，进行自查自纠。重点问题由纪检部门负责查处。这“一书”“一约”“一表”，实际上对病人住院治疗实施了全程监察，有效地约束和规范了医护人员的服务行为。例如，“红包”问题，过去“久治不愈”，现在主动退“红包”的屡见不鲜。有一位病人在三次送出“红包”都被拒绝后，在《出院病人跟踪调查表》上写道：“在市场经济的浪潮中，医生开刀不收‘红包’，这种事情过去我们只在电视和报纸上见过。今天，我们感受到了好医生就在身边！”
　　二是抓好几项指标考核。在年度千分考核方案中规定，病人满意度考核要≥90％，每下降一个百分点扣10分，院级投诉发生一起扣100分。市级新闻媒体批评一次扣50分，表扬一次加20分。在月度百分考核方案中规定，诊疗组的病人满意度考核要≥90％，每下降一个百分点扣1分，院级投诉发生一起扣10分。药品占比、平均住院天数及平均住院费用等均关系到病人切身利益，改革既要促进医院发展，又不能加重病人负担。为此，我们根据以往三年的运行状况，给各科室制定了标准，加大了对上述三项指标的考核力度。考核以诊疗组为单位，一个月一次。例如，对平均住院日，按照规定标准每增加一天，扣除应发效益工资2％，反之奖励1％；药品占比每上升一个百分点，扣减应发效益工资5％，反之奖励2％等等。改革的第一个月，有近三分之一的诊疗组药品占比高于院控标准，最高的达6个百分点，扣发其效益工资3000元。一动真格，情况就不一样了，第二个月只有10个诊疗组超标，并且仅超1至2个百分点。一些主诊医生形象地说，我们现在是一手拿听诊器，一手拿计算器；不仅医道要高，而且要为病人精打细算。
　　三是抓好系列评优活动。在门诊服务大厅我们开展了对窗口单位工作人员的评优活动，把收费窗口、中西药房和化验室等列入评优范围，请患者现场评选。对窗口工作人员的服务态度、服务质量进行评价，对获得“优秀”次数多的同志给予重奖。医院“十大窗口”开展了满意度每月调查活动，调查结果与当月绩效工资挂钩，充分体现奖优罚劣。在各病区也开展了评选“高风格主诊医师”、“优秀护士”活动。评选活动每季度进行一次，凡当选者由院党委、院部联合发文表扬，给予奖励，并将他们的照片在病区悬挂上墙，保持一个季度，直到新当选者出现。通过广泛开展评优活动，我院病人满意度始终保持在90％以上。
    记：这一次改革在一些人看来，似乎涉及医生方面的较多，而有关护理方面的较少，您是怎么看待的。
    吴：护理作为整个医院工作的重要组成部分，为适应“病人选医生”改革的整体需要，我们在护理方面也推行了一系列改革，包括：护理人员的竞聘上岗、临床护理支持服务系统的成立等等。
    改革之初，病区护士长作为重要的管理岗位，同临床科主任一样，也实行竞聘上岗，共有53人报名竞争正副护士长，实聘31人。通过竞聘后，原护士长下来14人，新上去8人，使护理干部的年龄结构，学历层次和综合素质提高到一个新的水平。
    今年6月，护理部通过调研试点，实行了总责任护士竞聘上岗。让有能力、德才兼备的人才脱颖而出，打破了过去论资排辈的用人机制，同时在效益工资的分配上进行了改革。按护理工作量及工作业绩分配效益工资，病区分别按总责任护士、轮转夜班护士、责任组长及正常日班四个层次拉开档距，体现了按劳取酬的责、权、利相一致的原则，向高资历、值夜班护士倾斜。
    由此调动了大多数护士的积极性，改变了过去干多干少、干好干坏一个样的平均主义的局面。护士的积极性得到调动，工作效率也得到极大提高。

    随着住院病人迅速增加，工作节奏明显加快，临床护理支持系统服务方式显得有些滞后，与新的运行机制不相适应。一方面，病人住院期间生活护理不到位，基本上依赖病人家属，出现了“一人住院，全家忙”的情况；另一方面，大量医疗护理工作占用了护士大量工作时间，护理工作不到位，也不规范。针对这个情况，医院经过试点后，全面委托社会管理，成立了保洁、陪送、护工、配餐、保安“五个中心”，承担全院病区配套服务工作。
    “五个中心”各自有不同的职责。保洁中心主要负责全院室内外卫生保洁工作，对病区要求按照宾馆化标准，每天清理打扫不少于3次。陪送中心主要负责陪送危重及无陪病人做专项检查，下病区和科室收送标本、检查单、会诊单等。陪送人员实行24小时值班制。护工中心主要负责护工管理，随时为病人提供各种所需护工服务。负责对护工的岗前业务培训。护工工作实行有偿服务。配餐中心主要负责为病人订餐、送餐。配餐员必须下病区到病人身边服务，做好餐具洗涤消毒，保证用餐卫生。保安中心主要负责医院内部的安全保卫，承担门卫、夜间巡逻、病区探视管理等工作。
    “五个中心”的成立，使护士们从大量非临床护理工作中解脱出来，专心为病人提供整体护理，大大缓解了护士人力资源短缺的矛盾，真正做到了把时间还给护士，把护士还给病人。另外，由于专业公司的介入，不但增加了服务项目，而且提升了服务标准，规范了管理程序，更好地体现了医院“以病人为中心”的思想。
    “五个中心”内部实行专业分工，服装统一，形象好，标志清；工勤人员职责分明，各司其职；工作内容、操作程序一目了然，相互扯皮的事渐趋减少。过去，病人家属每天在病房停留时间过长，人员过多，秩序混乱，干扰和影响了医生的查房和病人的休息。现在，委托社会管理，病人、家属都很放心，医生、护士也方便。
    记：“病人选医生”的改革尽管才实施了一年时间，但所取得的成绩是有目共睹的。医院下一步的路又该如何走？
    吴：对我院而言，推行“病人选医生”的改革才刚刚起步，通过一年新机制的运行下来看，尽管取得了不少成绩，但也暴露出了很多方面的矛盾和问题，有的还没有完全协调到位，在管理方面也存在不少薄弱环节。但是最重要的仍然是需要进一步统一认识。例如，改革后诊疗组有了一定的自主权，科主任的职能有所调整，有些同志还不适应；诊疗组之间有了竞争，也常常有一些矛盾，有些同志认为改革弱化了团队精神等等。这些问题需要我们切实重视，通过学习党的十六大精神，学习“三个代表”重要思想，进一步统一思想，形成共识。
    一年来，通过“病人选医生”的改革，使我院焕发出了前所未有的生机，同时也让我们深深体会到，改革是一个需要不断完善发展的系统工程，不可能一蹴而就。我们有足够的信心把改革继续进行下去，我们也坚信“病人选医生”的改革之路必将越走越宽。