前列腺炎

一、概述

前列腺炎是泌尿外科的常见病，在泌尿外科男性患者中50岁以下组占首位。前列腺炎分为四类五种，即急性细菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征(炎性和非炎性)、无症状性前列腺炎。其中非细菌性前列腺炎远较细菌性前列腺炎多见。

二、病因

只 有少数患者有急性病史，多表现为慢性、复发性经过。病原体多为肠道致病菌，常规细菌学检查大约只有20%的患者查出细菌。最近研究表明，前列腺炎患者尿动 力学检查发现后尿道压力增高，内服α拟肾上腺素能受体拮抗剂后症状减轻或消失，提示前列腺后尿道平滑肌能力增高，使尿液湍流，尿液反流入前列腺，尿液内的 尿酸产生化学刺激，引起疼痛。病原体随尿液侵入前列腺，导致感染。病理解剖证实前列腺炎病变一般局限于外周带，此处腺管与尿流垂直线逆向开口于后尿道，易 致尿液反流，而中央带及移行带腺管走向与尿流方向一致，不易发生感染。最近研究还发现尿液的尿酸盐不仅对前列腺有刺激作用，还可沉淀成结石，堵塞腺管，作 为细菌的庇护场所。这些发现可以阐明前列腺炎综合征其实是多种疾病的共同表现，而且临床表现复杂多变，可产生各种并发症，也可自行缓解。

三、临床表现

不 论哪一类型时慢性前列腺炎都可表现为相似临床症状，统称为前列腺炎症候群，包括盆骶疼痛，排尿扰乱和性功能障碍。盆骶疼痛表现极其复杂，疼痛一般位于耻骨 上、腰骶部及会阴部，放射痛可表现为尿道、精索、睾丸、腹股沟、腹内侧部疼痛，向腹部放射酷似急腹症，沿尿路放射酷似肾绞痛，往往导致误诊。排尿扰乱表现 为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、尿线分叉、尿后沥滴、夜尿次数增多，尿后或大便时尿道流出乳白色分泌物等。偶尔并发性功能障碍，包括性欲减退、早泄、射精 痛、勃起减弱及阳痿。上述症状可因前列腺炎所致，也可因泌尿生殖道其他疾病所引起。

四、检查

1.四杯试验

本 试验在前列腺炎的诊断中具有重要临床意义。具体方法：收集尿液以前嘱病人多饮水，包皮过长者应将包皮上翻。清洗阴茎头、尿道口后，病人排尿并收集尿液 10ml;继续排尿约200ml后收集中段尿10ml;然后停止排尿，做前列腺按摩并收集前列腺液;最后再次收集尿液10ml。将各标本分别做镜检和培 养，通过以上标本细菌菌落数量的比较，可鉴别是否有前列腺炎或尿道炎。

2.前列腺液的白细胞检查

本检查对于前列腺炎的诊断也 有一定的价值。正常前列腺液沉渣中白细胞的含量在高倍显微镜的每个视野应低于10个。如果前列腺液的白细胞数量>10个/视野，就高度可以为前列腺 炎，特别是前列腺液中发现含有脂肪的巨噬细胞，基本可确诊前列腺炎。但是有些慢性细菌性前列腺液病人的前列腺液中白细胞数量可能<10>10 个/视野。因此，前列腺液中白细胞的检查只是前列腺液细菌学检查的辅助方法。

3.其他

前列腺按摩前后尿液的细菌学或白细胞检查也是一种较为简便的方法，甚至可以替代上述的四杯试验。这种方法尤其适用于在前列腺抗生素治疗之前。

五、治疗

首 先要进行临床评估，确定疾病类型，针对病因选择治疗方法，心理治疗及调节性生活要贯穿治疗的全过程。对疾病的错误理解、不必要的焦虑以及过度节欲会使症状 加重。前列腺炎可能是一种症状轻微或全无症状的疾病，可能是一种可以自行缓解的自限性疾病，也可能是一种症状复杂，导致尿路感染、性功能障碍、不育、大大 降低生活质量的疾病，对患者的治疗既要避免向患者过分渲染本病的危害性，也要避免对本病治疗采取简单、消极、盲目偏重抗生素治疗的态度，应该从病因入手， 进行综合治疗。

1.抗菌治疗

前列腺液培养发现已知的尿路致病病原体是选择抗菌药物治疗的依据。若发现泌尿生殖道罕见的病原体 或共生菌，则不能确定为致病病原体。非细菌性前列腺炎患者若有细菌感染迹象，经一般疗法治疗无效，亦适宜采用抗菌药物治疗。抗菌药物的选择需注意前列腺腺 泡与微循环间存在由类脂膜构成的前列腺-血屏障，妨碍了水溶性抗生素通过，大大降低了治疗效果。一些细菌分泌糖蛋白基质，阻碍了抗生素与细菌接近。当有前 列腺结石存在时，结石可成为细菌的庇护体。上述诸因素构成了慢性细菌性前列腺炎治疗上的困难，需要较长的疗程，且容易复发。

过去常用的药物 如复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)抗菌谱广，但不能在前列腺内浓集，连续用药2个月疗效仍不满意。目前多主张内服喹诺酮类药物如氧氟沙星 (ofloxacin)或左旋氧氟沙星(levofloxacin)。若无效继续用8周。复发且菌种不变，改用预防剂量以减少急性发作，使症状减退。长期 应用抗生素若诱发严重副反应，如假膜性肠炎、腹泻，肠道耐药菌株滋长等，则需更换治疗方案。另一方案是先用四环素，若症状减轻，延长至28天，症状不减则 改用喹诺酮类药物。

非细菌性前列腺炎是否适宜使用抗菌药物治疗，临床上仍有争论。有证据说明过去曾使用喹诺酮类药物的患者，前列腺液或前列 腺按摩后尿培养有假阴性结果。沙眼衣原体和支原体可引起前列腺炎，而普通培养不会有阳性结果。而且有前列腺症状的患者，使用一疗程抗生素治疗，大约40% 患者能取得疗效，因此，“无菌性”前列腺炎患者也适宜使用对细菌和支原体有效的药物，如喹诺酮类药物，SMZ-TMP或单用TMP，与四环素、喹诺酮类药 物并用或间隔使用。如果抗生素治疗无效，确认为无菌性前列腺炎者，则停用抗生素治疗。

使用广谱抗生素作前列腺内注射可即时提高前列腺内药物 浓度，消灭细菌、缩短疗程。有作者提出可能导致肉芽肿形成，Yamamoto等用阿米卡星和头孢唑林(cephazolin)加入1%利多卡因经直肠前作 前列腺注射，经1～2次注射后，前列腺液培养转阴1年以上者占56%。Baert等用庆大霉素和头孢唑林经会阴部作前列腺注射，初次注射后2～4个月若前 列腺液仍有细菌生长，再注射1次，发现71%患者症状消失最少达6个月，一些患者需多次注射以维持长期疗效。患者取仰卧，屈膝、髋，外展腿体位，穿刺部位 选择会阴部中线或稍偏侧，离肛门沿1cm，沿躯干纵轴方向穿刺，针尖通过会阴中央腱后抵抗力骤减，然后有进入前列腺的韧性感觉。注药部位应为前列腺外周 带，穿刺部位不宜靠前方，以免太近尿道，引起尿频及血尿，也不宜刺入太深，以免注入精囊引起血精。注射前宜告知患者若有上述情况属正常现象，1～2天内尿 频、血尿到血精症状会自行消失，不留下后遗症。注射宜选用7号针头，药物宜选用利多卡因或普鲁卡因稀释，注药前宜先抽吸若有血液回流，宜调整插入深度。前 列腺内药物注射一般每周1次，药物在前列腺泡内保存时间长，注射后1周其浓度仍有抑菌作用。宜在下次注射前晚才射精，以达到最佳治疗效果。此种疗法对有明 显内毒素症状的细菌性前列腺炎患者往往能获得明显效果，有时于第1次注射后第2天症状已明显减退。

用双球囊导尿管封闭前列腺部尿道，从尿道腔注入抗生素溶液反流入前列腺管，亦可达到治疗目的。

2.消炎、止痛药

非甾体抗炎药可改善症状，一般使用消炎痛内服或栓剂，中药使用消炎、清热、解毒、软坚药物亦收到一定效果。别嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸浓度，理论上它作为自由基清除剂，还可清除活性氧成分，减轻炎症，缓解疼痛。不失为可选用的辅助治疗方法。

3.物理治疗

前 列腺按摩可排空前列腺管内浓缩的分泌物以及引流腺体梗阻区域的感染灶，因此对顽固病例可在使用抗生素的同时每3～7天做前列腺按摩。多种物理因子被用作前 列腺理疗，如微波、射频、超短波、中波和热水坐浴，对松弛前列腺、后尿道平滑肌及盆底肌肉，加强抗菌疗效和缓解疼痛症状有一定好处。

4.α-受体拮抗剂

前 列腺痛、细菌性或非细菌性前列腺炎患者的前列腺、膀胱颈及尿道平滑肌张力都增加，排尿时后尿道内压增高致尿液反流入前列腺管，是引起前列腺痛、前列腺结石 及细菌性前列腺炎的重要原因，应用α受体拮抗剂有效地改善前列腺痛及排尿症状，对防止感染复发有重要意义。常用的药物有阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新或竹林 胺。α受体拮抗剂宜用较长疗程，使有足够时间调整平滑肌功能，巩固疗效。

5.手术治疗

外科治疗可用于反复发作的慢性细菌性前 列腺炎。前列腺摘除能够达到治愈的目的，但是要慎用。由于前列腺炎通常累及腺体的外周带，因此，前列腺电切术(TURP)难以达到治疗的目的TURP能够 去除前列腺的结石和前列腺导管附近的细菌感染病灶，有益于降低外周带病灶的再感染。慢性细菌性前列腺炎可导致反复尿路感染及不育。