颈动脉狭窄

一 概述

颈动脉狭窄，是作为血液由心脏通向脑和头其他部位的主要血管的颈动脉，出现狭窄的症状。颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，其发病率较高，在60岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至可能逐渐发展至完全闭塞性病变。颈动脉狭窄可以通过药物控制或外科手术治疗。

二 病因

颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。

三 临床表现

动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄多见于中、老年人，常伴存着多种心血管危险因素。头臂型大动脉炎造成的颈动脉狭窄多见于青少年，尤其是青年女性。损伤或放射引起的颈动脉狭窄，发病前有相应的损伤或接受放射照射的病史。临床上依据颈动脉狭窄是否产生脑缺血症状，分为有症状性和无症状性两大类。

1.有症状性颈动脉狭窄

(1)脑部缺血症状 可有耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊、头昏、头痛、失眠、记忆力减退、嗜睡、多梦等症状。眼部缺血表现为视力下降、偏盲、复视等。

(2)TIA局部的神经功能一过性丧失 临床表现为一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍，一过性单眼失明或失语等，一般仅持续数分钟，发病后24小时内完全恢复。影像学检查无局灶性病变。

(3)缺血性脑卒中 常见临床症状有一侧肢体感觉障碍、偏瘫、失语、脑神经损伤，严重者出现昏迷等，并具有相应的神经系统的体征和影像学特征。

2.无症状性颈动脉狭窄

许多颈动脉狭窄患者临床上无任何神经系统的症状和体征。有时仅在体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失，颈根部或颈动脉行经处闻及血管杂音。无症状性颈动脉狭窄，尤其是重度狭窄或斑块溃疡被公认为“高危病变”，越来越受到重视。

四 检查

1.多普勒超声检查

多普勒-超声检查是将多普勒血流测定和B超的实时成像有机地结合起来，为目前首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可显示颈动脉的解剖图像，进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上，多普勒 -超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。超声检查的不足之处包括：

(1)不能检查颅内颈内动脉的病变;

(2)检查结果易受操作人员技术水平的影响。

2.磁共振血管造影

磁共振血管造影是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。MRA突出缺点是缓慢的血流或复杂的血流常会造成信号缺失，夸大狭窄度。在显示硬化斑块方面亦有一定局限性。对体内有金属潴留物(如金属支架、起搏器或金属假体等)的患者属MRA禁忌。

3.CT血管造影

CT 血管造影是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。方法是经血管注射对比剂，当循环血中或靶血管内对比剂浓度达到最高峰期间进行容积扫描，然后再行处理，获得数字化的立体影像。颅外段颈动脉适宜CTA检查，主要原因是颈部动脉走向垂直于CT断面，从而避免螺旋CT扫描时对于水平走向的血管分辨力相对不足的缺点。CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建一般采用表面遮盖显示法，最大密度投影法。MIP重建图像可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓，但三维空间关系显示不及SDD。但SDD不能直接显示密度差异。CTA技术已在诊断颈动脉狭窄得到较多应用，但该技术尚不够成熟，需要进一步积累经验加以完善。

4.数字减影血管造影

目前虽然非创伤性影像学手段已越来越广泛地应用颈部动脉病变的诊断，但每种方法都有肯定的优缺点。高分辨率的MRA、CTA、多普勒-超声成像对初诊、随访等具有重要的价值。虽然血管造影不再是普查、初诊和随访的方法，但在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。动脉造影为创伤性检查手段，且费用昂贵，文献报道有0.3%～7%并发症的发生率。主要的并发症有脑血管痉挛、斑块的脱落造成脑卒中、脑栓塞和造影剂过敏。肾功能损害、血管损伤及穿刺部位血肿、假性动脉瘤等。

5.颈动脉狭窄度的测定方法

尽管超声、计算机X射线断层成像、磁共振成像等无创性检查在颈动脉狭窄诊断中的作用日益提高，但目前动脉造影仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄程度的判定依据动脉造影结果。不同研究部门采用了不同的测量方法，国际上常用的测定方法有2种，即北美症状性颈动脉内膜切除术试验协作组标准和欧洲颈动脉外科试验协作组标准。NASCET狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/狭窄病变远端正常颈内动脉内径)×100%，ECST狭窄度=(1-颈内动脉最窄处血流宽度/颈内动脉膨大处模拟内径)×100%。上述两种方法都将颈内动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，动脉内径缩小<30%;②中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%;③重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%;④完全闭塞。

6.颈动脉狭窄高危因素和高危人群

动脉粥样硬化是全身性疾病，年龄(>60岁)、性别(男性)、长期吸烟、肥胖、高血压、糖尿病和高脂血症等多种心脑血管疾病危险因素，同样适用于动脉粥样硬化所致颈动脉狭窄的筛选。高危人群包括TIA和缺血性卒中患者，下肢动脉硬化闭塞症患者，冠心病(尤其是需要做冠状动脉搭桥或介入治疗)患者以及体检中发现颈动脉血管杂音者。

五 诊断

1.年龄大于60岁以上的男性，有长期吸烟史、肥胖、高血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病的危险因素人群。

2.体检时发现颈动脉血管杂音。

3.通过无创性辅助检查的结果综合分析多可做出诊断。

六 治疗

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗，包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

1.内科治疗

内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面：

(1)降低体重。

(2)戒烟。

(3)限制酒精消耗。

(4)抗血小板聚集治疗。许多随机的、前瞻性多中心的大型临床试验已证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、噻氯匹定等。

(5)改善脑缺血的症状。

(6)定期的超声检查，动态监测病情的变化。

2.外科手术治疗

颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生，其次是预防和减缓TIA的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术。

3.介入治疗

(1)颈动脉经皮腔内血管成形术 经皮腔内血管成形术是一种比较成熟的血管再通技术，它主要通过充盈球囊对狭窄段血管由内向外挤压，使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病，如肾动脉、髂动脉、冠状动脉等。

(2)颈动脉支架成形植入术 PTA治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果，但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题。

(3)PTA、颈动脉支架植入术 和CE的比较CE的有效性已被几个大的临床试验所证明，但它也有一定的局限性。

总之，三种治疗方法各有优缺点，应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。