下肢深静脉血栓

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)是血管外科的常见疾病之一，发病率约为1‰。DVT急性期可因血栓蔓延致静脉阻塞进行性加重，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓脱落还可引发致命性肺动脉栓塞。DVT的后期具有较高的血栓后综合征(post-thombosis syndrome，PTS)发生率，即由近端静脉堵塞致静脉回流障碍以及由静脉瓣膜破坏导致的静脉逆流两者并存，引起下肢静脉高压及相应的临床表现，表现为患肢常出现肿胀、静脉曲张甚至慢性溃疡。给患者的生活质量带来严重的影响。     目前，用于急性下肢DVT的治疗方法可分为传统抗凝治疗和非传统治疗两大类。①传统治疗包括卧床休息、抬高患肢、穿着弹力袜，以及抗凝和系统溶栓治疗。抗凝药物能在一定程度上阻止血栓的进一步形成，但不能清除已存在的血栓，治疗效果有限，而系统性溶栓治疗的溶栓效率也较低，因此有超过50%的DVT患者在两年之内发展成为PTS，10年PTS发病率甚至高达70-90%。②非传统治疗又可称为血栓清除疗法，它包括：外科取栓术、机械性血栓清除、和导管接触性溶栓（catheter-directed thrombolysis, CDT）等。其中近年较多报道采用CDT治疗下肢DVT的成功经验，揭开了国际上运用CDT的篇章。2009年末在美国开始的一项关于CDT和标准抗凝治疗疗效比较的多中心、随机、对照的临床III期实验入选了30个临床中心的692例急性DVT患者，此项临床实验的结果将对未来DVT患者的CDT治疗具有重要的指导意义。所以CDT技术已成为当今治疗下肢DVT最重要的手段之一。        导管溶栓能够使急性期血栓溶解率达到85～100%。但单纯应用这一技术，术后一年的血管通畅率仍仅为49～79%。出现这样反差的原因可能在于髂静脉受压(iliac compression，IC)，即Cockett综合征，其发病原因主要是由于左髂总静脉前受到右髂总动脉搏动性压迫，后壁受到骨性推挤，长期发生管壁增厚，管腔内粘连和管腔缩小，导致左下肢血液回流受阻，当髂静脉管径狭窄程度超过50％时，狭窄远端静脉较易发血栓形成，这也是髂静脉受压以及继发血栓好发于左侧的原因，也是血栓溶解后血栓复发或导致PTS的重要原因之一。       2005年Kwak等回顾分析了合并髂静脉病变的急性下肢DVT在采用联合CDT及病变髂静脉支架置入的方法治疗后的早期及远期疗效，报道该技术的成功率为96%，术后1年通畅率为100%，术后2年的通畅率为95%；国内报道对合并髂静脉狭窄的DVT先行CDT治疗后再行髂静脉介入治疗取得良好效果，认为导管溶栓可有效地治疗急性下肢DVT，恢复髂静脉的血流通畅是维持腔内治疗中远期疗效的关键。       综合近十年来的医学文献，对于合并髂静脉病变的下肢DVT行CDT后同时处理髂静脉的病变是非常有必要的，可以降低DVT的复发，减少中远期PTS发生率。“我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南”（2011，第二版）也明确指出：推荐血栓溶解后应处理髂静脉狭窄或闭塞。尽管如此，目前的这些依据仅仅为国内外单中心回顾性临床资料，尚缺乏多中心前瞻性研究证据，今后还需要大宗病例的前瞻性研究，从而为该病的规范化治疗提供更有力的循证医学依据。