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江苏省医疗保障局关于印发《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则（试行）》的通知 苏医保规〔2020〕1号
各设区市医疗保障局：
现将《江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)》印发你们，请认真贯彻执行。
江苏省医疗保障局
2020年7月8日
(此件公开发布)
江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权适用规则(试行)
第一条 为规范江苏省欺诈骗取基本医疗保险基金行政处罚裁量权的行使，维护定点医药机构和参保人员(以下简称行政相对人)的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《江苏省社会保险基金监督条例》《江苏省行政程序规定》等法律法规规章，结合我省工作实际，制定本规则。
第二条 我省各级医疗保障行政部门(以下简称行政部门)在对定点医药机构和参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金(以下简称欺诈骗保行为)而实施行政处罚时，适用本规则。
第三条 行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据、以法律为准绳，全面分析违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及行政相对人主观过错等因素，综合裁量，合理确定应否给予行政处罚或者应当给予行政处罚的种类、幅度。
第四条 行政相对人有下列情形之一的，依法不予处罚：
(一)事实不清，证据不足的;
(二)违法行为显著轻微并及时纠正，且没有造成危害后果的;
(三)不满 14 周岁的公民有违法行为的;
(四)精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的;
(五)违法行为在2年内未被发现的;
(六)其他依法不予处罚的。
上述第五项，虽不再给予行政处罚，但应当追回基本医疗保险基金。
第五条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍的罚款：
(一)定点医疗机构骗取金额在100万元以下的;
(二)定点零售药店骗取金额在1万元以下的;
(三)参保人员骗取金额在500元以下的。
第六条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额三倍的罚款：
(一)定点医疗机构骗取金额超过100万元至300万元以下的;
(二)定点零售药店骗取金额超过1万元至5万元以下的;
(三)参保人员骗取金额超过500元至1千元以下的;
(四)虽未达到本条(一)—(三)项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后2年内再次发生的。
第七条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额四倍的罚款：
(一)定点医疗机构骗取金额超过300万元至500万元以下的;
(二)定点零售药店骗取金额超过5万元至10万元以下的;
(三)参保人员骗取金额超过1千元至1万元以下的;
(四)虽未达到本条(一)—(三)项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后1年内再次发生的。
第八条 行政部门在作出行政处罚时，对有下列情形之一的，应当责令退回基本医疗保险基金，并处骗取金额五倍的罚款：
(一)定点医疗机构骗取金额超过500万元的;
(二)定点零售药店骗取金额超过10万元的;
(三)参保人员骗取金额超过1万元的;
(四)虽未达到本条(一)—(三)项数额标准，但欺诈骗保行为在前次处理后6个月内再次发生的;
(五)组织、教唆他人实施欺诈骗保行为，造成恶劣社会影响的;
(六)其他社会危害后果特别严重的违法行为。
第九条 行政相对人有下列情形之一的，对应处罚降低一个档次实施处罚：
(一)已满 14 周岁不满 18 周岁的公民实施违法行为的;
(二)立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果，退回骗取基本医疗保险基金的;
(三)受他人胁迫有违法行为的;
(四)配合行政部门查处违法行为有立功表现的;
(五)其他依法应当从轻或者减轻处罚的。
符合上述情形，可以累计减罚，但处罚金额不得低于骗取金额的二倍。
第十条 行政处罚的执法决定信息应当在作出执法决定之日起7个工作日内公开，公开的内容应当包括对行使自由裁量的事实、理由和依据，但法律、行政法规另有规定的除外。
第十一条 违法行为涉嫌构成刑事犯罪的，应当按照规定程序移交司法机关。
第十二条 本规则所称基本医疗保险基金，是指职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险等基金。
第十三条 上级有规定的，从其规定。本规则由江苏省医疗保障局负责解释。
第十四条 本规则所称“以下”均含本数。
第十五条 本规则自 2020 年11月1日起施行。