扬州市医保
扬州市市区企业职工大病医疗费用社会统筹暂行办法
第一章 总 则
第一条 为适度保障企业职工大病医疗，分担企业大病医疗费用负担，建立大病医疗费用互助互济的调节机制，根据市区实际情况,特制定本暂行办法。
第二条 本暂行办法所称企业职工大病医疗费用社会统筹(以下简称大病统筹)，是指由企业按规定缴纳大病统筹费、职工在患规定病种就医时由大病统筹基金支付部分医疗费用的医疗保障制度。
第三条 本暂行办法适用于市直、广陵区和驻扬各类企业及与之形成劳动关系的在职人员、离、退休(职)人员(以下简称企业和个人)。
第四条 大病统筹，实行“社会统筹，互助互济，以收定支，合理负担，保障基本医疗需求和避免浪费”的原则。所有参加养老保险的企业和个人都必须参加大病统筹。
第五条 市成立大病医疗费用社会统筹领导小组，对大病医疗统筹工作进行领导、协调，领导小组下设办公室(以下简称统筹办)，具体负责对大病统筹的统一管理工作。
市社会劳动保险管理处(以下简称保险处)承担大病统筹费的征收以及医疗费用的拨付工
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作。
第二章 大病统筹范围
第六条 下列项目列入大病统筹范围：
(一)门诊部分项目：
1、恶性肿瘤的门诊化学治疗、放射治疗;
2、重症尿毒症的门诊血透治疗、腹透治疗。
(二)住院部分项目：
1、恶性肿瘤;
2、心、胸、脑大手术及肝、胃、脾、肾、子宫等脏器切除。
第七条 职工因下列情形就医所发生的医疗费用，不能由大病统筹来支付：
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1、自杀、自残;
2、斗殴、吸毒;
3、医疗事故;
4、交通肇事;
5、工伤、职业病(仍按原有规定执行);
6、家庭病床;
7、意外事故;
8、在非约定医疗机构诊治等。
第三章 大病统筹基金筹集
第八条 大病统筹基金筹集实行“双基数”，即按上年企业全部在职职工工资和离退休金总额的2%筹集;个体经济组织人员工资基数的核定同养老保险金基数核定办法。
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企业在职职工缴纳的大病统筹基金在福利费中列支，离退休人员在劳动保险费中开支。大病统筹费在税前列支。
大病统筹基金不征收税费。
第九条 大病统筹基金由市保险处统一与养老保险基金一并筹集，分项存入专户，不得逾期缴纳或漏缴、少缴。
市保险处按季向市统筹办提供大病统筹基金的征集、拨付情况，市统筹办应检查、核实大病统筹基金的使用和管理情况。
第十条 大病统簿基金征集比例的调整，由市统筹办视上年筹集和支付情况提出意见，报市政府批准后执行。
第十一条 企业和个人办理大病统筹登记手续并按时、足额缴纳第一季度的大病统筹费后，市统筹办应发给大病统筹凭证，供其在患病定病种就诊时使用。
大病医疗统筹凭证是职工享受大病医疗统筹待遇的证明。凭证由市统筹办统一印制，任
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何单位和个人不得伪造、出借、冒用或涂改。企业和个体经济组织发生合并、分立或终止的，以及企业、个体经济组织或职工遗失大病统筹凭证的，应向原发证机关办理注销手续。
第四章 大病统筹基金的管理与使用
第十二条 职工患大病符合社会统筹范围的，门诊部门项目以一年的治疗费结算，住院项目以一次性住院的费用结算，费用3000元起报，30000元封顶，3000—30000元的部分，经市统筹办审批后由大病统筹基金支付60%。职工患大病发生的医疗费用，除由大病统筹基金支付的部
分外，其余部分仍按企业和个体经济组织原规定负担。
第十三条 职工患大病的，除急诊外，应到定点医疗单位就诊。医生的医疗费用，由医院根据大病统筹基金支付范围、项目和费用标准入帐，对不能由大病统筹基金支付的，医院应当向就医者收取。
第十四条 约定医疗机构按季向市统筹办申请结算应由大病统筹基金支付的医疗费用，市
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统筹办应在10个工作日内作出审核决定，核准的由结算机构拨付;不予核准的，由约定医疗机构自行负担。约定医疗机构不得以虚假帐目、资料申请结算，任何单位和个人以不正当手段或方式获取大病统筹基金支付的，市统筹办有权追回，对情节严重的约定医疗机构，经市卫生局核准，可取消其约定医疗机构资格。
第十五条 对参加大病统筹的享受离休待遇的干部和建国前参加革命工作的工人，二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人，大病统筹费用报销的余额部分，仍由原单位支付，个人不负担医疗费用。
第十六条 职工的其它医疗费用及检查费用仍按原企业规定执行。
第五章 大病医疗统筹管理
第十七条 职工患大病就诊的定点医疗单位为市、区属二级以上医院，若病情严重，确需转外地医治的，须由定点医院出具证明，由企业或个人报经市统筹办同意。
第十八条 定点医疗应认真执行医疗收费标准和劳保医疗可报销范围等规定，并接受市统筹办检查、管理和监督。
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第十九条 大病统筹基金实行专款专用，任何单位和个人不得挪作它用。大病统筹管理人员的工资、办公等费用由财政部门负担。大病统筹基金接受同级财政、审计部门的检查、监督。
第六章 附 则
第二十条 今后国家和省如有新的规定，按新规定执行。
第二十一条 个体经济组织参照本暂行办法执行。
第二十二条 市统筹办根据本暂行办法制定实施细则，并负责解释本暂行办法中的具体问题。
第二十三条 本暂行办法自颁布之日起执行。
苏公网安备 32100202010036号
